Testosteron ist im Blut zum Großteil an SHBG gebunden. Durch diese Bindung ist Testosteron mehr oder weniger inaktiviert. Nur 1-2 % des Gesamttestosterons liegen als freies oder biologisch aktives Testosteron vor und stehen für die Umwandlung zu DHT zur Verfügung.

Der freie Androgenindex FAI ist ein einfacher Parameter, der als Maß des tatsächlich biologisch aktiv wirkenden Testosterons gilt:


Bei Adipösen ist gerade das SHBG stark erniedrigt und somit liegt dann bei (hoch)normalen Gesamttestosteron bereits eine deutliche Hyperandrogenämie mit erhöhtem FAI vor.

Liegt der LH-Wert im Normbereich bei deutlich erhöhten DHEAS-Spiegeln (>3 µg/ml) und ebenfalls erhöhten Prolaktinspiegeln, spricht dies eher für eine vorwiegend adrenale Ursache und erfordert die Bestimmung des 17-Hydroxyprogesterons (17-OHP). Hier hat sich ein basaler Grenzwert von 2 ng/ml etabliert. Bei einer gestörten Funktion der Nebennieren steht klinisch Hirsutismus im Vordergrund, während Akne und Haarausfall weniger ausgeprägt sind. In diesen Fällen kann zum Ausschluß eines sogenannten "late onset" adrenogenitalen Syndroms ein ACTH-Test erfolgen. Bei diesem gilt ein 17-Hydroxyprogesteron-Anstieg von >2,5 bei gleichzeitig schwachem Anstieg von Kortisol als Hinweis auf ein Adrenogenitales Syndrom. Anschließend sollte zur definitiven Absicherung der Diagnose eine genetische Untersuchung auf 21-Hydroxylasemangel (Mutationen im 21-Hydroxylase-Gen CYP21A2) erfolgen.

Unabhängig vom Körpergewicht weisen etwa 50 % der Patientinnen eine Störung des Blutzuckerhaushaltes, die sogenannte Insulinresistenz auf, ca. 20 % eine sogenannte gestörte Glukosetoleranz und bis zu 7,5 % bereits einen manifesten Diabetes mellitus Typ II. Nebenbefundlich können auch eine begleitende Hyperprolaktinämie, eine latente Hypothyreose oder eine Hashimoto-Thyreoiditis auftreten.

Das Anti-Müller-Hormon, abgekürzt AMH, kann zur Fertilitätsdiagnostik verwendet werden. Es korreliert mit der Funktion der Eierstöcke. Vereinfacht ausgedrückt handelt es sich bei AMH um einen Wert, der von Zellen produziert wird, die die Eizellen unterstützen. Ein AMH-Wert von 1 oder höher ist gut. Es ist ein Marker, der mit dem Alter korreliert. Mit zunehmendem Alter sinkt der AMH-Spiegel der Frau entsprechend dem Verlust an ovarieller Funktionsreserve ab.

Eine Hormondiagnostik soll zwischen dem 2. und 4. Zyklustag bzw. vor der Entwicklung eines dominanten Follikels von >10 mm bei Zyklusstörungen erfolgen, wegen des Anstiegs der adrenalen Androgensekretion möglichst vor 15 Uhr. Bei Bedarf kann eine Blutung durch die Gabe von z. B. 10 mg Medroxyprogesteronacetat (MPA) über 12-14 Tage eingeleitet werden. Antibabypillen sollten 12 Wochen zuvor abgesetzt worden sein.

 Typische Laborbefunde bei Vorliegen eines PCO-Syndroms:

• Testosteron, evtl. auch Androstendion, erhöht
• SHBG-Spiegel erniedrigt
• LH-Basaltonus erhöht und LH-/FSH-Quotient >1
• Leichte Prolaktinbegleiterhöhungen in bis zu einem Drittel der Fälle
• Insulinresistenz

Insulinresistenz:
Abschätzung durch Messung von Nüchternplasmaglukose und Nüchternseruminsulin und Berechnung des HOMA-Index (Homeostasis-Model-Assessment-Index):
Bewertung:

• <2: normal
• >2 bis 2,5: Verdacht auf Insulinresistenz
• >2,5: Insulinresistenz höchst wahrscheinlich

Ein oraler Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose (oGTT) einschließlich Insulinbestimmung (nüchtern, nach 1 und 2 Stunden) ist bei jeder Patientin zum Ausschluss einer manifesten Glukosestoffwechselstörung bzw. Klärung einer Insulinresistenz sinnvoll. Die Mehrzahl der Patientinnen weist normale basale Insulinwerte auf, welche unter der Stimulation dann aber überproportional ansteigen bzw. keinen zeitgerechten Abfall zeigen, also erst in der Insulin-Verlaufsmessung auffällig werden. Stützt man die Aussage über eine periphere Insulinresistenz allein auf die Bestimmung des sogenannten HOMA-Index fallen dagegen viele Patientinnen nicht auf und werden fälschlicherweise als unauffällig eingestuft.
Haben Patientinnen im Rahmen eines oGTT nach 2 Stunden einen Blutzuckerwert zwischen 140 mg/dl und 200 mg/dl, liegt eine gestörte Glukosetoleranz vor. Das bedeutet, dass bei ihnen der Zuckerstoffwechsel bereits gestört ist, sie aber noch keinen Typ-2-Diabetes haben. Dieser würde bei Werten ab 200 mg/dl vorliegen.

Neben diätetischen Maßnahmen spielt die körperliche Aktivität für Frauen mit PCO-Syndrom eine entscheidende Rolle. Zur Vermeidung einer Gewichtszunahme werden generell etwa 150 Minuten/Woche moderate körperliche Aktivität oder 75 Minuten/Woche intensive körperliche Aktivität empfohlen. Für eine effektive Gewichtsreduktion sollte eine moderate körperliche Aktivität für etwa 250 Minuten/Woche oder eine intensive körperliche Aktivität für 150 Minuten/Woche erfolgen.

Therapeutische Aspekte bei Frauen ohne Kinderwunsch:
Die Applikation von antiandrogen wirksamen Hormonpräparaten steht im Vordergrund. Hierdurch werden die Umbauprozesse im Bereich der Eierstöcke gestoppt und einer möglichen Gebärmutterschleimhautveränderung und dem dann entsprechend erhöhten Risiko eines Gebärmutterschleimhautkrebses bei chronisch fehlendem Eisprung vorgebeugt. Bei Patientinnen mit Verhütungsbedarf wird die Langzeiteinnahme bevorzugt.
Bei Patientinnen ohne Verhütungsbedarf oder Kontraindikationen zur Einnahme hormonaler kombinierter Ovulationshemmer sollten bevorzugt die Präparate mit natürlichen Östrogenen (Estradiol) eingesetzt werden. Liegt ein Metabolisches Syndrom vor, sind bei Übergewicht und bei Gefässveränderungen sogenannte transdermale Östrogene (Gel oder Pflaster, z. B. 50-er E2-Pflaster) den Tabletten vorzuziehen. Estradiol in Tablettenform zeigt nachteilige Effekte auf bestimmte Gerinnungs- und Entzündungsparameter, während sich transdermales Östrogen in dieser Hinsicht neutral verhält. Das Risiko für thromboembolische Ereignisse ist unter transdermalen Östrogenen nicht klinisch relevant erhöht. Als Gestagen kommt das sogenannte Progesteronderivat Chlormadinonacetat (CMA) in Frage. Eine Minimalmaßnahme wäre im Sinne einer Gebärmutterschleimhautkrebsprophylaxe die monatliche zyklische Gabe von 2 mg CMA über jeweils 14 Tage pro Zyklus. Sofern man einen stärkeren suppressiven Effekt auf die hypophysär-ovarielle Achse erreichen will, um damit der Hyperandrogenämie und der Weiterentwicklung des PCOS stärker entgegenzuwirken (vergleichbar dem Effekt eines kombinierten Ovulationshemmers), kann man alternativ das Gestagen in doppelter Ovulationshemmdosis, als 4 mg CMA, verwenden. Der hierdurch meist ausgelöste absolute Estradiolmangel muss dann durch Zusatz eines natürlichen Östrogens ausgeglichen werden. Ob man das Therapieschema durchgehend anwendet oder eine regelmäßige Einnahmepause beider Präparate von vier Tagen im Monat vereinbart (z. B. vom  1. bis 4. des Monats), um dem Endometrium die Möglichkeit zum Abbluten zu geben, ist eine Frage des klinischen Ermessens. Alternativ kann die Patientin auch immer dann, wenn eine Blutung auftritt, vier Tage mit der Medikation pausieren. Eine über vier Tage hinausgehende Pause könnte den Suppressionseffekt auf die hypophysär-ovarielle Achse gefährden (und damit auch die kontrazeptive Sicherheit, die zwar für dieses Schema nicht getestet, aber in Hinblick auf die doppelte Ovulationshemmdosis mit großer Wahrscheinlichkeit gegeben ist). Eine ausreichende Unterdrückung der Hormonproduktion von Hirnanhangdrüse (Hypophyse) und Eierstöcken kann durch Bestimmung von LH, Estradiol und Testosteron im Blut überprüft werden.

Bei ausgeprägtem Hirsutismus oder schwerer Akne ist Cyproteronacetat (CPA) das Gestagen der Wahl. Lässt sich bei schwerer Akne mit mindestens 6monatiger oder bei Hirsutismus mit 12monatiger Behandlung mit den handelsüblichen Präparaten kein Erfolg erzielen, kann die Rezeptorblockade durch Erhöhung der Antiandrogendosis verstärkt werden, indem die Patientin zusätzlich über die ersten 15 Einnahmetage hinweg ein Tablette Androcur®-10 einnimmt. Aufgrund seiner guten Fettlöslichkeit und ausgesprochenen Depotwirkung wird es an den übrigen Tagen nicht eingesetzt. Eine hoch dosierte CPA-Therapie sollte nicht länger als ein Jahr durchgeführt werden, da danach mit keiner weiteren Besserung der Symptomatik mehr gerechnet werden kann. Zu den möglichen Nebenwirkungen der Therapie zählen Müdigkeit, Libidoverlust, Gewichtszunahme, Brustspannen und Schwindel. 3-4 Zyklen, nachdem die Androgenisierungserscheinungen abgeklungen sind, kann bei Patientinnen mit Verhütungsbedarf auf ein hormonell niedriger dosiertes Empfängnisverhütungsmittel umgestellt werden.

Eine Insulinresistenz steigert die ovarielle und adrenale Androgenproduktion und trägt somit zur Entstehung und zum Erhalt eines PCO-Syndroms bei. Durch das Medikament Metformin lassen sich Heißhungerattacken, die aufgrund hoher Insulinspiegel auftreten, und die daraus resultierenden Diätfehler vermindern. Somit unterstützt die Einnahme eine notwendige Gewichtsreduktion. In der vorliegenden Situation wäre dies allerdings ein Off-Label-Use, da Metformin nur zur Therapie eines manifesten Diabetes mellitus zugelassen ist. Es sollte einschleichend dosiert werden: Die Dosis wird in 500 mg-Schritten 1-2wöchentlich gesteigert. Zieldosis, Nebenwirkungen und empfohlene Laborkontrollen werden weiter unten beschrieben. Bei einigen wenigen Patientinnen sinkt darunter zudem der Vitamin-B12-Spiegel.

Glukokortikoide (z. B. 0,25-0,5 mg Dexamethason tgl. abends) sind berechtigt, wenn eine Beteiligung der Nebennierenrinde an der hyperandrogenämischen Störung nachgewiesen ist und die Unterdrückung der Androgene unter Östrogenzufuhr in Kombination mit CPA nicht ausreicht. Die  Behandlung wird allerdings durch eine ungewollte Gewichtszunahme (durchschnittlich 4 kg in 4 Monaten) belastet.

Lokalmaßnahmen stellen die Epilierung oder Verwendung einer Creme mit Eflornithin (Vaniqa®) zur Reduktion unerwünschter Gesichtsbehaarung dar. Etwas vereinfacht kann man sagen, dass ein Drittel der Frauen sehr gut auf die Creme anspricht, ein Drittel mittelstark und ein Drittel gar nicht. In welche Gruppe die einzelne Patientin gehört, kann in der Regel bereits nach acht Wochen Anwendung entschieden werden. Als Nebenwirkung werden von etwa 5 % der Frauen Brennen, Stechen und Kribbeln der Haut, sowie akneartiger Hautausschlag angegeben.

Androgenetisch bedingtes Effluvium kann durch eine Lösung mit Minoxidil (Regaine® für Frauen) behandelt werden. Weitere Erläuterungen finden sich im Kapitel Haarausfall.

Bei Akne kommen Vitamin-A-Säure, Benzoylperoxid oder auch Antibiotika zum Einsatz.

Therapeutische Aspekte bei Frauen mit Kinderwunsch:
Bei erhöhten LH-Basaltonus wird die zwei- bis dreimonatige Einnahme einer Antibabypille vorab empfohlen, um dann direkt nach der letzten Abbruchblutung mit einer Behandlung mit dem Medikament Clomifen beginnen zu können.

Führt eine Stimulationsbehandlung mit Clomifen auch nach Dosiserhöhung auf 100 mg pro Tag nicht zu einem Eisprung und sind ein erhöhter LH-Basaltonus oder eine gleichzeitige Erhöhung des Prolaktins als Störfaktoren ausgeschlossen, muss man mit der Möglichkeit einer Störung des Blutzuckerhaushaltes rechnen, insbesondere bei übergewichtigen Menschen, da Übergewicht bekanntlich zu Insulinresistenz führt. Das Medikament Metformin führt im Idealfall zu einer Zyklusnormalisierung. Als Zieldosis gilt orientierend die Einnahme von 1500 mg Metformin tgl. bei einem BMI bis 25, 1700 mg täglich bis zu einem BMI von 30 und 2000 mg täglich bei noch höherem BMI. Die Zyklusnormalisierung kann nach 3 Monaten überprüft werden. Um ausgeprägte Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt (Meteorismus, Durchfall)  zu vermeiden, sollte die Medikation über 3 Wochen einschleichend dosiert werden unter Kontrolle der Nieren- und Leberwerte (Kreatinin, GOT, GPT, ỵ-GT). Bei der Metformin-Gabe handelt es sich um eine Off-label-Anwendung. Die Langzeitanwendung von Metformin geht zudem mit niedrigeren Vitamin B12-Spiegeln einher, weshalb eine entsprechende Substitution eingeleitet werden sollte. Bei Eintritt einer Schwangerschaft sollte es nicht mehr eingenommen werden, aber auch, wenn seine Wirksamkeit nach spätestens 6 Monaten nicht erkennbar ist.
International gilt in einigen Ländern Letrozol inzwischen als First-Line-Medikament zur Stimulationsbehandlung. Die Einnahme folgt dem gleichen Muster wie bei Clomifen: fünf Tage 2,5 mg Letrozol z. B. vom zweiten bis siebten Zyklustag. Da die Halbwertzeit mit 45 Stunden sehr gering ist, sollte zum Zeitpunkt der Ovulation kein Letrozol mehr im Körper sein, so dass es aufgrund der Einnahme nicht zu Fehlbildungen kommen dürfte. In Deutschland gibt es hierfür bislang keine Zulassung.

Gonadotropine werden üblicherweise als Second-Line-Therapie eingesetzt, sofern Clomifen bzw. Letrozol nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben. Es werden Dosierungen von 25-75 IU/Tag eingesetzt. Gewöhnlich genügt eine Behandlung von 7 bis 14 Tagen z. B. mit Puregon®. Ist die Behandlung beendet, wird der Eisprung wird mit der Verabreichung von humanem Choriongonadotropin (hCG) herbeigeführt.

Bei Versagen von First- und Second-Line-Behandlungen zur Auslösung eines Eisprungs kann eine künstliche Befruchtung (IVF) als Drittlinien-Therapieoption erwogen werden. Hierunter besteht ein erheblich erhöhtes Risiko für ein ovarielles Überstimulationssyndrom.

Die Oberflächenbehandlung polyzystischer Ovarien (Stichelung, ovarian drilling) im Rahmen einer Bauchspiegelung ist eine mögliche Alternative zur künstlichen Befruchtung für die Fälle, bei denen medikamentös keine Schwangerschaft erreicht werden konnte.

Link:
PCOS-Selbsthilfe - Informationen zum Thema PCO-Syndrom