Fettstoffwechsel & Störung
Gynäkologie - Gutartige Erkrankungen - Fettstoffwechsel & Störung
1. Erhöhte Cholesterinspiegel
Was ist Cholesterin?
Bei der Erstellung eines Cholesterinspiegels werden neben dem Gesamtcholesterin drei weitere Werte im Blut gemessen:
Werte:
Mit zunehmendem Alter steigt der Cholesterinspiegel, so dass über die Hälfte der Bevölkerung über 45 Jahre einen Gesamt-Cholesterinspiegel von über 210 mg/dl hat. Nur zehn Prozent dieser Altersgruppe weisen einen Gesamt-Cholesterinspiegel von unter 170mg/dl auf. Frauen haben generell einen höheren HDL-Cholesterin-Anteil als Männer. Während einer Schwangerschaft steigen der Cholesterinspiegel und andere Blutfette an.
Wie kommt es zu einem erhöhten Cholesterinspiegel?
Ein erhöhter Cholesterinspiegel verursacht keine Beschwerden. Nur durch Blutuntersuchungen wird man auf die erhöhten Blutfettwerte aufmerksam. Ein über längere Zeit überhöhter Cholesterinspiegel kann zu Arterienverkalkung (Arteriosklerose) führen.
Der Verkalkungsprozess in den Arterien findet bei allen Menschen in mehr oder minder ausgeprägter Form statt und ist Teil des natürlichen Alterungsprozesses. Im Prinzip verläuft er wie das Verkalken eines Wasserrohres. Durch Kalkablagerungen in der Gefäßwand wird der innere Durchmesser immer geringer und die Innenwand wird rauh und brüchig. Das Blut fließt nur noch schwer durch.
Es bilden sich kleine Vorsprünge und Gerinnsel, die bis zu einem völligen Verschluss anwachsen können. Dann kann das Gewebe nicht mehr mit Blut und damit Sauerstoff versorgt werden - es stirbt ab. Je nach Lage des verschlossenen Gefäßes kommt es zu verschiedenen Symptomen:
Was ist Cholesterin?
- Cholesterin ist ein Fettbaustein des Körpers. Es ist zusammen mit einer anderen Fettart, den Triglyceriden, wichtiger Bestandteil der Zellmembranen, die jede Zelle des Körpers umgeben. Außerdem ist es Grundbaustein für einige lebenswichtige Hormone und spielt eine entscheidende Rolle im Energiehaushalt.
- Die Leber stellt aus Cholesterin Gallensäuren her. Diese werden über die Gallenblase in den Darm entleert und spielen dort eine Rolle in der Verdauung der aufgenommenen Fette.
Bei der Erstellung eines Cholesterinspiegels werden neben dem Gesamtcholesterin drei weitere Werte im Blut gemessen:
- LDL-Cholesterin (low density lipoproteine = Lipoprotein mit niedriger Dichte): dies ist das sogenannte „schlechte“ Cholesterin. Es kann sich in Arterien absetzen und zu Atherosklerose führen.
- HDL-Cholesterin (high density lipoprotine = Lipoprotein mit hoher Dichte): dies ist das „gute” Cholesterin. Es kann das in Arterien bereits festgesetzte Cholesterin wieder ablösen und abtransportieren.
- Gesamt-Cholesterin: Der Gesamt-Cholesterinspiegel gibt die Gesamtmenge an Cholesterin im Blut an, einschließlich HDL- und LDL-Cholesterin.
- Triglyceride: Blutfette, welche verwandt sind mit Cholesterin und meistens daher auch in diesem Zusammenhang genannt werden. In zu hoher Konzentration sind Triglyceride schädlich, da sie die Fliesseigenschaften des Blutes verschlechtern, dadurch Durchblutungsstörungen in Herz und Gehirn hervorrufen können oder zu einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse führen können.
Werte:
Mit zunehmendem Alter steigt der Cholesterinspiegel, so dass über die Hälfte der Bevölkerung über 45 Jahre einen Gesamt-Cholesterinspiegel von über 210 mg/dl hat. Nur zehn Prozent dieser Altersgruppe weisen einen Gesamt-Cholesterinspiegel von unter 170mg/dl auf. Frauen haben generell einen höheren HDL-Cholesterin-Anteil als Männer. Während einer Schwangerschaft steigen der Cholesterinspiegel und andere Blutfette an.
Wie kommt es zu einem erhöhten Cholesterinspiegel?
- Alle Körperzellen haben einen „Fangarm“ (Rezeptor), der Fettstoffe, unter anderem das LDL-Cholesterin, aus dem Blut „angelt“. Bei Personen mit einer Veranlagung zu erhöhten Cholesterinwerten (familiärer Hypercholesterinämie) fehlen etwa 50% aller (oder bei Vererbung von beiden Elternteilen alle) LDL-Rezeptoren. Dadurch kann das LDL-Cholesterin nicht ausreichend aus dem Blut gefiltert werden. In der Folge sammelt sich LDL-Cholesterin im Blut, der Cholesterinwert steigt.
- Der Cholesterinspiegel wird durch fettreiche Ernährung erhöht.
- Insgesamt ist der Cholesterinspiegel in nordeuropäischen Ländern höher als in südeuropäischen. Relativ gering sind die Werte in asiatischen Ländern. Dafür sind Unterschiede in der Ernährung und genetischen Veranlagungen verantwortlich.
- Ein erhöhter Cholesterinspiegel ist auch als Folgeerscheinung anderer Krankheiten wie Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose), Nierenleiden (nephrotischem Syndrom), Zuckerkrankheit (Diabetes) und Alkoholabhängigkeit zu beobachten.
Ein erhöhter Cholesterinspiegel verursacht keine Beschwerden. Nur durch Blutuntersuchungen wird man auf die erhöhten Blutfettwerte aufmerksam. Ein über längere Zeit überhöhter Cholesterinspiegel kann zu Arterienverkalkung (Arteriosklerose) führen.
Der Verkalkungsprozess in den Arterien findet bei allen Menschen in mehr oder minder ausgeprägter Form statt und ist Teil des natürlichen Alterungsprozesses. Im Prinzip verläuft er wie das Verkalken eines Wasserrohres. Durch Kalkablagerungen in der Gefäßwand wird der innere Durchmesser immer geringer und die Innenwand wird rauh und brüchig. Das Blut fließt nur noch schwer durch.
Es bilden sich kleine Vorsprünge und Gerinnsel, die bis zu einem völligen Verschluss anwachsen können. Dann kann das Gewebe nicht mehr mit Blut und damit Sauerstoff versorgt werden - es stirbt ab. Je nach Lage des verschlossenen Gefäßes kommt es zu verschiedenen Symptomen:
- Eine Verengung der Herzkranzgefäße führt zu Herzenge (Angina Pectoris) und im schlimmsten Fall zum Herzinfarkt. Die Symptome hierfür sind Angst, Atemnot und starke, drückende Schmerzen hinter dem Brustbein, die in den linken Arm, den Rücken oder in den Hals ausstrahlen können. Die Schmerzen können zunächst nur bei körperlicher Belastung, später auch in Ruhephasen auftreten.
- Sind die Beinarterien verengt, kommt es zu Durchblutungsstörungen in den arteriellen Beingefäßen, zum sog. Raucherbein (Claudicatio intermittens), das (seltener) aber auch bei Nichtrauchern vorkommen kann. Es macht sich durch Schmerzen beim Gehen bemerkbar. Im fortgeschrittenen Stadium sind die kleinen Adern der Zehen und Füße verstopft. Da kein Blut mehr fließt, sterben die Zehen ab und müssen amputiert werden. Das tritt besonders oft bei Diabetikern auf (Diabetische Gangrän).
- Sind Arterien des Gehirns verengt kommt es zu Schwindelgefühl, Sehstörungen, vorübergehender Bewusstlosigkeit (TIA - transitorische ischämische Attacke) und im schlimmsten Fall zu einem Schlaganfall (ischämischer Hirninfarkt).
| Normal: | Sicher krankhaft: | |
| Gesamtcholesterin | unter 200 mg/dl | über 260 mg/dl |
| LDL-Cholesterin | unter 130 mg/dl | über 190 mg/dl |
| HDL-Cholesterin | über 35 mg/dl | unter 35 mg/dl |
| Triglyceride | unter 150 mg/dl | über 200 mg/dl |
Bei folgenden Symptomen muss an die erbliche Form des erhöhten Cholesterinspiegels (Familiäre Hypercholesterinämie) gedacht werden:
- Cholesterinablagerungen (Xanthelasmen) in Sehnen (Achillessehne, Handrücken) oder in der Haut (in den Augenlidern und in den Zwischenfingerfalten).
- Ein erhöhter Cholesterinspiegel in der Familie des Patienten.
- Wenn Familienmitglieder vor Erreichen des hohen Alters an Arterienverkalkung oder den Folgeerscheinungen leiden oder bereits daran gestorben sind.
- Ein erhöhter Cholesterinspiegel bei Kindern und Jugendlichen über mehrere Generationen hinweg.
- Eine familiäre Häufung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße.
Risikobewertung:
Bei den meisten Personen setzt sich das arteriosklerotisch bedingte sogenannte kardiovaskuläre Risiko aus verschiedenen Faktoren zusammen. Zur Risikoeinschätzung können der PROCAM-Schnelltest und bei bekannten Cholesterinwerten der PROCAM-Gesundheitstest verwendet werden. Sie ermitteln das Herzinfarkt-Risiko in Prozent innerhalb der nächsten 10 Jahre.
Für die Praxis kann folgende Risikobewertung nützlich sein:
1. Personen mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko haben einen 10-Jahres-Risiko-Score für einen kardiovaskulären Tod ≥ 10 %:
Bei den meisten Personen setzt sich das arteriosklerotisch bedingte sogenannte kardiovaskuläre Risiko aus verschiedenen Faktoren zusammen. Zur Risikoeinschätzung können der PROCAM-Schnelltest und bei bekannten Cholesterinwerten der PROCAM-Gesundheitstest verwendet werden. Sie ermitteln das Herzinfarkt-Risiko in Prozent innerhalb der nächsten 10 Jahre.
Für die Praxis kann folgende Risikobewertung nützlich sein:
1. Personen mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko haben einen 10-Jahres-Risiko-Score für einen kardiovaskulären Tod ≥ 10 %:
- Patientinnen mit Diabetes Typ 1 oder 2 mit Mikroalbuminurie
- Patientinnen mit ausgeprägten individuellen Risikofaktoren (z. B. Hypertonie, Rauchen, Adipositas, Alkoholmissbrauch, körperliche Inaktivität)
- Patientinnen mit chronischer Nierenerkrankung.
2. Personen mit hohem kardiovaskulärem Risiko haben einen SCORE ≥ 5 % und < 10 % für das Risiko für einen kardiovaskulären Tod:
- Patientinnen mit deutlich erhöhten Risikofaktoren wie familiäre Dyslipidämie und schwere Hypertonie.
3. Personen mit mäßigem kardiovaskulärem Risiko haben einen 10-Jahres-Risiko-SCORE ≥ 1 % und < 5 %.
4. Personen mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko haben einen Risiko-SCORE < 1 %.
Wie behandelt man einen erhöhten Cholesterinspiegel?
Was kann man selbst tun?
4. Personen mit niedrigem kardiovaskulärem Risiko haben einen Risiko-SCORE < 1 %.
Wie behandelt man einen erhöhten Cholesterinspiegel?
Was kann man selbst tun?
- Rauchen ist einer der wichtigsten Auslösefaktoren. Neue Untersuchungen haben ergeben, dass rauchende Frauen und Männer mittleren Alters ein 2,2- und 1,4-mal höheres Herzinfarktrisiko aufweisen. Nach etwa fünf Jahren Rauchverzicht normalisiert sich das Risiko.
- Ein anderer wesentlicher Faktor ist die Ernährung. Eine cholesterinarme Diät, bestehend aus Obst, Gemüse, Getreide, geringen Mengen mageren Fleisches und Fisch, ist empfehlenswert.
- Zum Kochen sollte Olivenöl benutzt werden. Mäßiger Verzehr von cholesterinreichen Produkten wie Eiern führt nicht zu einer Erhöhung des Cholesterinspiegels. Bei geringer Einnahme von Cholesterin unterdrückt die Leber die Eigenproduktion.
- Regelmäßige Bewegung (z. B. tägliches Spazieren gehen) schützt vor Arterienverkalkung.
- Alkohol ist ein weiterer Risikofaktor. Mäßiger Genuss von Rotwein (1-2 Gläser pro Tag) hat sich jedoch als positiv erwiesen, da der Anteil an HDL, dem eine Schutzfunktion zugesprochen wird, steigt. Gleichzeitig werden die schädlichen Wirkungen des LDL gehemmt.
- Übergewicht erhöht ebenfalls die Gefahr eines überhöhten Cholesterinspiegels. Vor allem die sogenannte „Apfelform“ mit Fettablagerungen in der Bauchregion ist besonders gefährdet.
Therapieziele:
Aufgrund der Studienlage sind in der Regel die LDL-Cholesterinwerte als eindeutiger Indikator für das Ansprechen einer Behandlung bei Patienten mit Dyslipidämie anzusehen.
Aufgrund der Studienlage sind in der Regel die LDL-Cholesterinwerte als eindeutiger Indikator für das Ansprechen einer Behandlung bei Patienten mit Dyslipidämie anzusehen.
- Bei Patientinnen mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko sollte ein LDL-Cholesterin-Zielwert < 70 mg/dl bzw. eine LDL-Cholesterin-Senkung von ≥ 50 % erreicht werden.
- Bei Patientinnen mit hohem kardiovaskulären Risiko sollte ein LDL-Cholesterin-Zielwert < 100 mg/dl erreicht werden.
- Bei Personen mit moderatem kardiovaskulären Risiko wird ein LDL-Cholesterin-Zielwert < 115 mg/dl empfohlen.
Medikamentöse Behandlung:
Reduziert sich der Cholesterinspiegel trotz dieser Maßnahmen nicht, kann eine medikamentöse Behandlung eingeleitet werden. Diese ist jedoch nicht unumstritten. Es kommen in erster Linie Cholesterinsynthesehemmer, sogenannte Statine, in Frage, die zum Abbau von LDL-Cholesterin führen, indem sie unter anderem dessen Neubildung in der Leber vorbeugen.
Studien zufolge kommt es unter einer Statin-Behandlung zu einer 20 %-igen Verringerung der Todesfälle durch koronare Herzkrankheiten sowie 17 %-igen Verringerung für Schlaganfälle pro 40 mg/dl LDL-Cholesterin-Reduktion.
Vor allem vier Patientengruppen mit folgenden Risikofaktoren sollen von einer Statin-Therapie profitieren:
- Patientinnen mit klinisch manifester arteriosklerotisch bedingter kardiovaskulärer Erkrankung
- Patientinnen mit primär erhöhten LDL-Cholesterin-Werten von > 190 mg/dl
- Patientinnen mit Diabetes Typ 1 und 2 und LDL-Cholesterin-Werten ≥ 70 mg/dl
- Patientinnen mit einem 10-Jahres-Risiko für arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen von mindestens 7,5 % nach einem neuen Risikokalkulator
[AHA 2013] und einem LDL-C-Spiegel ≥ 70 mg/dl.
Bei einem sehr hohen oder hohen Ausgangsrisiko erfolgt eine hoch dosierte Statin-Therapie mit Atorvastatin 40 bis 80 mg oder Rosuvastatin 20 bis 40 mg täglich und dem Ziel LDL-Cholesterin-Werte um mindestens 50 % zu senken.
Bei mäßig erhöhtem Risiko und bei Unverträglichkeit einer hoch dosierten Statin-Therapie erfolgt eine Therapie mit einer mittleren Statin-Dosis, z. B. Atorvastatin 10 bis 20 mg oder Simvastatin 20 bis 40 mg täglich und dem Ziel LDL-Cholesterin um 30 bis 50 % zu senken.
In einem Positionspapier zur Statin-Therapie wird gefordert, dass
- bei Patientinnen ohne zusätzliche Risikofaktoren und einem 10-Jahres Herzinfarktrisiko <10 % das LDL-Cholesterin-Ziel < 160 mg/dl
- bei Patientinnen mit weiteren Risikofaktoren und einem 10-Jahres Herzinfarktrisiko von 10–20 % das LDL-Cholesterin-Ziel < 130 mg/dl
- und bei Patientinnen mit koronarer Herzerkrankung oder äquivalentem Risiko (Diabetes mellitus, Bauchaortenaneurysma) das LDL-Cholesterin-Ziel < 100 mg/dl liegen sollte.
Die schwerste Nebenwirkung einer Statin-Therapie besteht in einer Erkrankung der Muskulatur (Myopathie), die zu einer Auflösung quergestreifter Muskelfasern mit nachfolgendem Nierenversagen und Tod führen kann. Bei der Therapieüberwachung ist eine Erhöhung der Creatinkinase (CK) der beste Hinweis auf eine solche statininduzierte Myopathie. Muskelschmerzen ohne CK-Erhöhung treten bei 5 bis 10 % der Patientinnen auf. Diese Patientinnenengruppe sollte angeleitet werden, Muskelbeschwerden sofort dem Arzt zu melden. Sie können jedoch die Statin-Medikation weiter einnehmen, wenn die CK-Werte nicht erhöht und die Symptome erträglich sind.
Statine haben keine lineare Dosis-Wirkungsbeziehung. Mit zunehmender Dosierung wird der Zugewinn an LDL-Cholesterin-Senkung immer kleiner, während das Nebenwirkungsrisiko steigt. Meist führt jede Verdoppelung der Statin-Dosis lediglich zu einer zusätzlichen Verringerung der LDL-Cholesterinwerte um etwa 6 %.
Statine haben keine lineare Dosis-Wirkungsbeziehung. Mit zunehmender Dosierung wird der Zugewinn an LDL-Cholesterin-Senkung immer kleiner, während das Nebenwirkungsrisiko steigt. Meist führt jede Verdoppelung der Statin-Dosis lediglich zu einer zusätzlichen Verringerung der LDL-Cholesterinwerte um etwa 6 %.
2. Erhöhte Lipoprotein(a)-Werte
Das Lipoprotein(a), kurz Lp(a), stellt eine Untergruppe des LDL-Cholesterins dar. Das Vorliegen einer hohen Plasmakonzentration von LDL-Cholesterin trägt zur Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei.
Lp(a) wird in der Leber hergestellt, über den Abbauweg ist nur wenig bekannt. Die Konzentration des Lipoprotein(a) im Blut, der sogenannte Lp(a)-Spiegel, bleibt bei jedem Menschen ein Leben nahezu konstant, da es in der Leber in fast immer der gleichen Menge produziert wird. Wie viel Lp(a) in der Leber jedes Menschen gebildet wird, ist genetisch (erblich) festgelegt und damit individuell verschieden. Der Lp(a)-Spiegel ist auch durch diätetische Maßnahmen kaum zu beeinflussen.
Lp(a) ist ein sehr interessantes Bindeglied zwischen den Gerinnungsmolekülen des Blutes und den Blutfetten. Als Gerinnungsverstärker kann ein erhöhter Lp(a)-Spiegel die Neigung zu Thrombosen und Embolien fördern, denn es besitzt eine Ähnlichkeit zu Plasminogen. Plasminogen ist eine Vorstufe des Plasmin, welches vom Körper zur Auflösung von Blutgerinnseln (Thrombolyse) benötigt wird. Lp(a) wirkt hemmend auf diese Thrombolyse, da es analog zum Plasminogen an dessen Bindungsstellen binden und das Plasminogen verdrängen kann ohne dessen Wirkung zu entfalten.
Des weiteren reichert sich Lp(a) in atherosklerotischen Herden an und fördert die Entwicklung von glatten Muskelzellen, welche bei atherosklerotischen Umbauprozessen eine entscheidende Rolle spielen. Es ist demnach auch ein Risikofaktor für die Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) und damit für Herzinfarkte und Schlaganfälle. Nach LDL-Cholesterin-Spiegel und positiver Familiengeschichte gilt Lp(a) als zweifellos wichtigster Vorhersagewert für den tödlichen oder nichttödlichen Herzinfarkt. Vor allem in Verbindung mit leicht erhöhten LDL-Cholesterin-Spiegeln scheint Lp(a) seine fatalen Wirkungen auf die Gefäßwand auszuüben.
Bereits Lp(a)-Spiegel > 30 mg/dl erhöhen das Herz-Kreislaufrisiko auf das 2,5-fache. Gleichzeitig erhöhtes LDL-Cholesterin steigert das Risiko auf das 6-fache.
Bisher gibt es keine etablierte medikamentöse Therapie zur Beeinflussung von erhöhten Lp(a)-Spiegeln. Als therapeutischer Ausweg aus diesem Dilemma bleibt lediglich eine Senkung des LDL-Cholesterins <100 mg/dl (<2,6 mmol/l) sowie die optimale Kontrolle der beeinflussbaren Risikofaktoren für Thrombosen und Arteriosklerose.
Indikationen für eine Untersuchung auf Lp(a):
Link:
DGFF (Lipid-Liga) e.V. - Homepage der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen
Das Lipoprotein(a), kurz Lp(a), stellt eine Untergruppe des LDL-Cholesterins dar. Das Vorliegen einer hohen Plasmakonzentration von LDL-Cholesterin trägt zur Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei.
Lp(a) wird in der Leber hergestellt, über den Abbauweg ist nur wenig bekannt. Die Konzentration des Lipoprotein(a) im Blut, der sogenannte Lp(a)-Spiegel, bleibt bei jedem Menschen ein Leben nahezu konstant, da es in der Leber in fast immer der gleichen Menge produziert wird. Wie viel Lp(a) in der Leber jedes Menschen gebildet wird, ist genetisch (erblich) festgelegt und damit individuell verschieden. Der Lp(a)-Spiegel ist auch durch diätetische Maßnahmen kaum zu beeinflussen.
Lp(a) ist ein sehr interessantes Bindeglied zwischen den Gerinnungsmolekülen des Blutes und den Blutfetten. Als Gerinnungsverstärker kann ein erhöhter Lp(a)-Spiegel die Neigung zu Thrombosen und Embolien fördern, denn es besitzt eine Ähnlichkeit zu Plasminogen. Plasminogen ist eine Vorstufe des Plasmin, welches vom Körper zur Auflösung von Blutgerinnseln (Thrombolyse) benötigt wird. Lp(a) wirkt hemmend auf diese Thrombolyse, da es analog zum Plasminogen an dessen Bindungsstellen binden und das Plasminogen verdrängen kann ohne dessen Wirkung zu entfalten.
Des weiteren reichert sich Lp(a) in atherosklerotischen Herden an und fördert die Entwicklung von glatten Muskelzellen, welche bei atherosklerotischen Umbauprozessen eine entscheidende Rolle spielen. Es ist demnach auch ein Risikofaktor für die Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) und damit für Herzinfarkte und Schlaganfälle. Nach LDL-Cholesterin-Spiegel und positiver Familiengeschichte gilt Lp(a) als zweifellos wichtigster Vorhersagewert für den tödlichen oder nichttödlichen Herzinfarkt. Vor allem in Verbindung mit leicht erhöhten LDL-Cholesterin-Spiegeln scheint Lp(a) seine fatalen Wirkungen auf die Gefäßwand auszuüben.
Bereits Lp(a)-Spiegel > 30 mg/dl erhöhen das Herz-Kreislaufrisiko auf das 2,5-fache. Gleichzeitig erhöhtes LDL-Cholesterin steigert das Risiko auf das 6-fache.
Bisher gibt es keine etablierte medikamentöse Therapie zur Beeinflussung von erhöhten Lp(a)-Spiegeln. Als therapeutischer Ausweg aus diesem Dilemma bleibt lediglich eine Senkung des LDL-Cholesterins <100 mg/dl (<2,6 mmol/l) sowie die optimale Kontrolle der beeinflussbaren Risikofaktoren für Thrombosen und Arteriosklerose.
Indikationen für eine Untersuchung auf Lp(a):
- Zusatzuntersuchung bei erhöhten LDL-Cholesterin-Spiegeln
- Abklärung eines Risikoprofils für Koronare Herzkrankheit / Arteriosklerose
Link:
DGFF (Lipid-Liga) e.V. - Homepage der Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen