Praxis Dr. med. Uwe Nabielek Frauenheilkunde und Geburtshilfe
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Schwangerschaft & Wochenbett: Ratgeber und Tipps - Zwillinge

Zwillingsschwangerschaften stellen eine große Herausforderung für die betreuenden Pränatalmediziner und Geburtshelfer dar. Sie sind gegenüber früher viel häufiger geworden. Mittlerweile sind 3 % aller Geburten Mehrlingsgeburten. Der Hauptgrund der Zunahme liegt in der Verbesserung der technischen Möglichkeiten im Rahmen der Sterilitätstherapie. Die Mehrlingsschwangerschaft ist eine Risikoschwangerschaft. Sie hat ein 2,5-fach erhöhtes Risiko für Totgeburten, ein 7-fach erhöhtes Frühgeburtlichkeitsrisiko und ein 4-fach erhöhtes Risiko für neurologische Defizite der Neugeborenen. Sie gilt auch als Risikofaktor für elterliche Belastungsreaktionen. Die Häufigkeit von Depressionen bei Müttern von Mehrlingen ist signifikant erhöht.

 

Zweieiige Zwillingsschwangerschaften entstehen durch die Befruchtung von zwei verschiedenen Eizellen. Alle zweieiigen Zwillingsschwangerschaften sind dichorial und diamnial. Das heißt, dass jeder Embryo seine eigene Plazenta (Mutterkuchen) und eine eigene Fruchthülle besitzt. Die entstehenden Kinder haben kein identisches Erbgut. Ihre Ähnlichkeit entspricht der von Geschwistern. Sie können gleichgeschlechtlich oder andersgeschlechtlich sein.

Die Häufigkeit von eineiigen Zwillingen ist auf der ganzen Welt mit 3,5 pro tausend Schwangerschaften ungefähr konstant. Eineiige Zwillinge entstehen durch eine Teilung eines Embryos innerhalb von vierzehn Tagen nach der Befruchtung. Beide Hälften tragen das gleiche Erbgut und haben daher das gleiche Geschlecht. Der Zeitpunkt der Teilung bestimmt die Chorion- und Amnionverhältnisse. In 18 % bis 36 % der Fälle findet die Teilung bis zu 5 Tage nach der Befruchtung statt. Aus dieser frühen Teilung gehen dichoriale, diamniale Zwillinge hervor. In 60 % bis 70 % der Fälle findet die Teilung fünf bis sieben Tage nach der Befruchtung statt. Die resultierenden Embryonen sind monochorial und diamnial. In seltenen Fällen (1 %) erfolgt die Teilung erst acht Tage nach der Befruchtung, die entstehenden Embryonen sind monochorial und monoamnial. Einen Sonderfall der eineiigen Zwillinge stellen die siamesischen Zwillinge dar. Sie treten mit einer Häufigkeit von eins zu 400 eineiigen Zwillingspaaren auf. Siamesische Zwillinge sind monochoriale und monoamniale Zwillinge. Sie sind an unterschiedlichen Stellen ihres Körpers miteinander verbunden. Siamesische Zwillinge entstehen durch fehlerhafte und späte Teilung (nach dem 14. Tag postkonzeptionell) einer befruchteten Eizelle. Monochorialität ist ein zusätzlicher Risikofaktor bei einer Mehrlingsschwangerschaft. Die Mortalität ist etwa um das 3-fache erhöht.

 

Die wichtigste Komplikation einer monochorialen Mehrlingsschwangerschaft ist das fetofetale Transfusionssyndrom (abgekürzt FFTS) mit einer Häufigkeit von knapp 20 %. Es ist eine in der Regel sehr schwerwiegende Durchblutungs- und Ernährungsstörung von Zwillingen im Mutterleib. Grundlage für dieses Syndrom sind Verbindungen der kindlichen Blutkreisläufe über Gefäßverbindungen auf der Plazenta, durch die es zu einem Ungleichgewicht des Blutaustausches zwischen den ungeborenen Kindern kommt. Sonographisch finden sich etwa ab der 16. Schwangerschaftswoche Zeichen einer Wachstumsdiskrepanz der beiden Feten sowie eine Ungleichverteilung beider Fruchtwassermengen. Man unterscheidet einen Spender, der aufgrund einer geringen Fruchtwassermenge eine wie ein Hemd eng anliegende Amnionhaut aufweist, von einem Empfänger, der größer ist, eine volle Harnblase, ein großes Herz und eine große Fruchtwassermenge hat. Frühzeitig zeigen sich Auffälligkeiten bei der Dopplersonographie. Bei Fortschreiten des Syndroms entwickeln sich bald ein Perikarderguss, Bauchwasser und schließlich ein generalisierter Hydrops. Die kausale Therapie besteht in der Trennung der beiden Plazenten mittels Laserkoagulation. Alternativ kann ab der 27. Schwangerschaftswoche die frühzeitige Entbindung infrage kommen.

 Stadieneinteilung des FFTS nach Quintero

 

Stadium Diagnosekriterien
I Es liegt ein ausgeprägtes Missverhältnis der Fruchtwassermenge zwischen den Zwillingen vor. Der größte messbare Fruchtwasserpool beträgt im Ultraschall beim Spenderzwilling <2 cm, beim Empfängerzwilling >8 cm.
II Zusätzlich zu Stadium I ist die Harnblase des Spenderzwillings im Ultraschall nicht darstellbar.
III Zusätzlich zu Stadium II kommt es zu Auffälligkeiten im Dopplerultraschall der fetalen Gefäße. (fehlender oder negativer enddiastolischer Blutfluss in der A. umbilicalis, negative A-Welle im Ductus venosus)
IV Zusätzlich zu Stadium III ist ein Hydrops fetalis als Zeichen einer Dekompensation des Herzens im Ultraschall feststellbar.
V Intrauteriner Tod eines oder beider Zwillinge.

 

Dichoriale Schwangerschaften haben dafür im Vergleich zu Einlingsschwangerschaften und monochorialen Zwillingen ein etwa doppelt so hohes Risiko für eine Trisomie 21. Ein Ersttrimester-Screening ist die beste Methode zur frühzeitigen Einschätzung des Risikos für chromosomale Anomalien und auch andere Komplikationen und Fehlbildungen. Bei monochorialen Zwillingen wird das Risiko des Feten mit der kleineren Nackentransparenz berechnet und ist für beide gültig. Angeborene Fehlbildungen kommen bei Mehrlingen doppelt so häufig vor wie bei Einlingen. Im Vordergrund stehen kardiovaskuläre Anomalien.

 

 

Auch für Mütter ist eine Zwillingsschwangerschaft mit einem hohen Risiko verbunden. Sie haben eine 6-fach erhöhte Rate für schwangerschaftsassoziierte Komplikationen wie Präeklampsie, HELLP-Syndrom, vorzeitige Wehen, vorzeitigen Blasensprung, vorzeitige Plazentalösung, Nierenbeckenentzündung und eine verstärkte Blutung nach der Geburt.

 

Bei dichorialen Zwillingen sollten ab der 18. SSW Kontrollen in dreiwöchigen Abständen, ab der 30. SSW in zweiwöchigen Abständen erfolgen. Bei monochorialen Zwillingen sind die Untersuchungsintervalle entsprechend kürzer. Bei sich abzeichnendem höheren Risiko, z. B. Verdacht auf ein FFTS, sollten ab der 16. SSW wöchentlich Kontrolluntersuchungen vorgenommen werden.

 

Die durchschnittliche Schwangerschaftsdauer bei Zwillingen beträgt 35 bis 36 Wochen. Fetale Komplikationen sind eng mit der Frühgeburtlichkeit und deren unmittelbaren Folgen verknüpft.

 

Heutzutage wird eine Spontangeburt bei Zwillingen fast nur noch diskutiert, wenn sich beide Kinder in Schädellage befinden und die Zwillinge nicht monoamnial sind. Eine Voraussetzung ist, dass die Schwangerschaft die 33. Woche erreicht hat, beide Feten über 1.500 g Schätzgewicht aufweisen und weniger als 20 % an Wachstumsdiskordanz. Die Entbindung einer unkomplizierten dichorialen Schwangerschaft sollte ungefähr in der 37. SSW erfolgen. Wegen des Risikos eines intrauterinen Fruchttods sollten monochoriale diamniale Zwillinge zwischen der 34. und 37. SSW entbunden werden. Monoamniale Zwillinge werden zwischen der 32. und 34. SSW immer per Kaiserschnitt entbunden. 

Mütterliche Risikoerhöhung bei Zwillingsschwangerschaften
Bluthochdruck in der Schwangerschaft ~ 2,5-fach
Präeklampsie ~ 2,5-fach
Nachblutung nach Geburt ~ 2-fach
Notwendigkeit eines Kaiserschnitts ~ 3-fach
Intensivmedizinische Betreuung ~ 15-fach
Postnatale Depression ~ 3-fach
Fetale Risikoerhöhung bei Zwillingsschwangerschaften
Frühgeburtlichkeit ~ 10-fach
Niedriges Geburtsgewicht ~ 7-10-fach
Frühkindliche Hirnschädigung ~ 3-10-fach
Atemnotsyndrom des Neugeborenen ~ 5-7-fach
Blutvergiftung (Sepsis) ~ 3-fach
Bleibende, schwere Behinderung ~ 1,5-2-fach

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