Praxis Dr. med. Uwe Nabielek Frauenheilkunde und Geburtshilfe
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Schwangerschaft: Ersttrimester-Screening

Das Ersttrimester-Screening ist ursprünglich bekannt geworden als Nackenfaltenmessung oder Nackentransparenzmessung. Im Laufe der Zeit hat es sich aufgrund der Hinzuziehung weiterer Marker zum sogenannten Ersttrimester-Screening entwickelt. Die Praxis ist seit der Eröffnung im Jahr 2001 für die Untersuchung der Nackentransparenz, seit 2005 für die Darstellung des Nasenbeins und seit 2010 für alle übrigen Marker von der Fetal Medicine Foundation London zertifiziert und verfügt über die entsprechende Software zur Risikokalkulation. Das Ersttrimester-Screening unterscheidet sich wesentlich von der Untersuchung von Beginn der 9. bis zum Ende der 12. SSW im Rahmen der Mutterschafts-Richtlinien. Ziel ist eine individuelle Risikoberechnung für das Vorliegen einer Trisomie 21, daneben auch für das Vorliegen einer Trisomie 18 und 13, in einem Zeitraum zwischen der 12. und 14. Schwangerschaftswoche bei einer Scheitel-Steiß-Länge des Feten von 45-84 mm.

 

Die sogenannten Chromosomen, auch Erbkörperchen genannt, sind Bestandteile einer jeden Körperzelle des Menschen und Träger des Erbgutes. Bei jeder Schwangerschaft besteht grundsätzlich das Risiko auf eine Chromosomenstörung (Erbfehler) beim Ungeborenen. Die sogenannte Trisomie 21 (Mongolismus, Morbus Down) ist dabei die häufigste Chromosomenstörung bei Lebendgeburten. Alle anderen Chromosomenstörungen haben zusammengefasst ebenfalls diese Häufigkeit.

Trisomie 21 bedeutet, dass das Chromosom 21 nicht wie normal in doppelter, sondern in dreifacher Ausprägung vorliegt. Statt 46 Chromosomen besitzen Menschen mit einer Trisomie 47 Chromosomen.

Die Symptome der Trisomie 21 sind: geistige Behinderung, rundlicher Minder- bzw. Kleinwuchs, schräge Augenfalte, tiefsitzende, oft verkleinerte Ohren, eine verbreiterte Nasenwurzel, ein meist offener Mund mit erhöhtem Speichelfluss und eine vergrößerte Zunge. In 40 bis 60 Prozent treten verschiedenartige Herzfehler auf, am häufigsten sind Löcher in der Herzscheidewand von Kammern oder Vorhöfen; oft gibt es Schädigungen des Verdauungstraktes. Das Seh- und Hörvermögen ist meist eingeschränkt.

Das individuelle Risiko für das Vorliegen einer Trisomie 21 liegt bei einer 20 Jahre alten Frau in der 13. Schwangerschaftswoche bei etwa 1 auf 1100 Schwangerschaften (Trisomie 18 1:2500, Trisomie 13 1:8000), bei einer 35 jährigen bei etwa 1 auf 250 (Trisomie 18 1:600, Trisomie 13 1:800) und bei einer 40 jährigen bei etwa 1 auf 70 Schwangerschaften. Das Risiko steigt also mit dem mütterlichen Alter an, besonders stark ab einem Alter von 35 Jahren bei der Entbindung.

Der mit Abstand wichtigste Marker zur Unterscheidung von normalen Schwangerschaften und solchen mit Trisomie 21 ist die Messung der fetalen Nackentransparenz im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung, die alleine in der Lage ist, 75 % der Schwangerschaften mit Trisomie 21 zu erkennen, wenn nach individueller Risikoberechnung mit Ermittlung eines hohen Risikos eine genetische Untersuchung der Erbanlagen mittels sogenannter Chorionzottenbiopsie oder Fruchtwasseruntersuchung durchgeführt wird. Mit den beiden zuletzt genannten Untersuchungen kann eine Trisomie 21 bewiesen werden. Da sie aber ein Fehlgeburtsrisiko zwischen 0,5 und 1 % beinhalten, sollten sie nicht leichtfertig durchgeführt werden!

 

Die Trisomie 13 ist auch als Pätau-Syndrom bekannt. Es liegt ein schweres Krankheitsbild vieler verschiedener Fehlbildungen, insbesondere des Zentralnervensystems, des Gesichts, der inneren Organe und der Extremitäten vor.

Ca. 80 % der Betroffenen haben Herzfehler (linksventrikuläre Obstruktionen, Fallotsche Tetralogie, Ventrikel- und Vorhofseptumdefekte), ca. 45 % Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, ca. 40% eine Holoprosencepehalie (Entwicklungsstörung von Vorderhirn und Gesicht), ca. 30 % Nierenfehlbildungen, ca. 20 % ein Hygroma colli (flüssigkeitsgefüllte Zyste im meist seitlichen Bereich des Halses) und ebenfalls ca. 20 % eine Omphalocele (Nabelschnurbruch). Weitere Merkmale sind ein kleiner Kopf, kleine Augen, zusätzliche Finger und Zehen sowie eine Vergrößerung der Cisterna magna.

Die Prognose ist sehr schlecht. Die Sterblichkeit liegt bei etwa 50 % für den ersten Lebensmonat, etwa 70 % für die ersten 6 Monate, etwa 90 % für das erste Lebensjahr.

 

Eine Trisomie 18 wird auch Edwards-Syndrom genannt. Es handelt sich ebenfalls um ein schweres Krankheitsbild mit vielen Fehlbildungen der inneren Organe, kombiniert mit niedrigem Geburtsgewicht, kleinem Gesichtsschädel und Gelenkkontrakturen.

Ca. 80 % der Feten haben Herzfehler (Ventrikel- und Vorhofseptumdefekte, AV-Kanal), ca. 50 % einen Wachstumsrückstand, ca. 40 % Plexuszysten, ca. 25 % eine Omphalocele, ca. 20 % Fehlbildungen des Zentralnervensystems wie einen Hydrocephalus (Wasserkopf), ca. 15 % eine Lippen-Gaumen-Spalte, ebenfalls ca. 15 % nur eine einzelne Nabelschnurarterie und ca. 10 % einen Zwerchfelldurchbruch. In 25 % der Fälle ist die Fruchtwassermenge zu groß. Weitere Merkmale sind ein erhöhter Muskeltonus, eine lange Kopfform, ein kleines zurückweichendes Kinn, eine kleine Mundöffnung, nach hinten ausgezogene Ohrmuscheln, Flexionskontrakturen der Finger (Fingerüberlagerungen), Fußfehlbildungen und ein vorstehendes Fersenbein.

Die Prognose ist schlecht. Die Sterblichkeit liegt bei etwa 30 % für den ersten Lebensmonat, 50 % für das erste Vierteljahr und etwa 90 % für das erste Jahr.

Die Ultraschalluntersuchung: Sie beginnt immer mit der Suche nach Auffälligkeiten am ganzen Körper des Feten, um Fehlbildungen nicht zu übersehen, bei welchen die Nackentransparenz sekundär ist. Die Nackentransparenz beschreibt die maximale Dicke einer Transparenz zwischen Haut und Weichteilgewebe über der Halswirbelsäule, die zwischen der 12. und 14. Schwangerschaftswoche bzw. bei einer Scheitel-Steiß-Länge zwischen 45 und 84 mm gemessen wird. Ihr entspricht eine Flüssigkeitsansammlung, die bei jedem Feten darstellbar ist. Sie bildet aber keine feste Größe, die über einen längeren Zeitraum in gleicher Ausprägung nachweisbar bleibt. Die bei vielen Feten mit Trisomie 21 verbreiterte Transparenz ist wahrscheinlich als Ausdruck einer Herzinsuffizienz (ungenügenden Herzfunktion) zu werten.
 

Unten: Messung der Nackentranparenz; Oben: der Pfeil weist auf den Nasenbeinknochen
Nackentransparenz-Perzentilen
SSL 50 mm 60 mm 70 mm 80 mm
Median (mm) 1,4 1,7 1,9 2,0
95. Perzentile (mm) 2,2 2,4 2,6 2,8

Natürlich kann das Untersuchungsergebnis einer Nackentransparenzmessung auffällig sein, ohne dass beim Kind eine Veränderung der Erbanlagen vorliegt. Der Test kann nur anzeigen, ob ein erhöhtes Risiko beim Ungeborenen besteht. Bitte beachten Sie also, dass nur durch eine Untersuchung der Erbanlagen der sichere Ausschluss einer zahlenmäßigen Chromosomenveränderung möglich ist.


In Kombination mit einer Blutuntersuchung (Serumbiochemie) am besten zwei Wochen vor der Ultraschalluntersuchung zur Bestimmung von PAPP-A, einem Eiweißstoff des Mutterkuchens, und von freiem ß-HCG, dem nicht gebundenen Schwangerschaftshormon, rechnet man bei der Trisomie 21 sogar mit Entdeckungsraten von 85-90 %. Auch hier gilt natürlich, dass die Kombination aus Blutuntersuchung und Ultraschalluntersuchung keine Aussage über eine tatsächliche Erkrankung des Ungeborenen macht. Ein Medianwert halbiert bei aufsteigender Sortierung von Messwerten eine Messreihe, jeweils 50 % der Messwerte liegen ober- und unterhalb dieses Medians. Der PAPP-A-Spiegel ist in Schwangerschaften mit Down-Syndrom statistisch auf etwa den halben Medianwert gesunder Feten erniedrigt, oberhalb der 14. Schwangerschaftswoche verliert der PAPP-A-Spiegel jedoch seine Diskriminationskraft. Der freie ß-HCG-Spiegel ist dagegen bei Schwangerschaften mit Down-Syndrom auf mehr als den doppelten Medianwert erhöht. Die Differenz zu normalen Schwangerschaften nimmt mit zunehmendem Schwangerschaftsalter weiter zu.

Bei Trisomie 13 ist durchschnittlich der freie ß-HCG-Spiegel auf das 0,5 fache und der PAPP-A-Spiegel auf das 0,3 fache des Medians erniedrigt, bei Trisomie 18 sind durchschnittlich beide Spiegel auf das 0,2 fache des Medians erniedrigt.

Auffällige Blutwerte können auch andere Ursachen haben. Sehr hohe freie ß-HCG-Werte, etwa um das 5 fache des Medians gelegen, sind z. B. ein Hinweis auf das Vorliegen einer Triploidie. Auch Blutungen aus der Scheide erhöhen das freie ß-HCG auf das 1,5 bis 2 fache. Sehr niedrige freie ß-HCG-Werte unter dem 0,2 fachen des Medians finden sich bei Feten, welche durch eine Wachstumsretardierung auffallen können oder auch bei atypischen Aneuploidien. PAPP-A-Spiegel, welche sich im Bereich des 2 fachen des Medians bewegen, liegen bei einem akuten Koronarsyndrom vor, sehr niedrige Werte findet man bei der Trisomie 16 oder anderen atypischen Aneuploidien oder auch bei von einer Wachstumsretardierung bedrohten Feten. 

 
Auch bei auffälliger Nackentransparenzmessung können eine Reihe anderer Chromosomenstörungen durch nachfolgende Untersuchung der Erbanlagen entdeckt werden. Fehlbildungen und Infektionen, die nicht mit einer Veränderung der Erbanlagen einhergehen, können ebenfalls die Nackentransparenz erhöhen. Sind also die Erbanlagen unauffällig und keine Fehlbildungen während des Ersttrimester-Screenings nachweisbar, müssen im weiteren Verlauf andere Ursachen wie Infektionen, Fehlbildungen des Herzens, der Nieren, des Skelettsystems und andere Syndrome so weit wie möglich ausgeschlossen werden.


Bei Wahrscheinlichkeiten, die geringer als 1:1000 sind, wird aus ärztlicher Sicht nicht zu einer Untersuchung der Erbanlagen geraten. Liegt das Risiko nach Messung der Nackentransparenz und Auswertung der Blutuntersuchung zwischen 1:51 und 1:1000, können drei zusätzliche Marker bei der Entscheidungsfindung hilfreich sein.


Ein Kriterium betrifft das fetale Nasenbein. Der Nachweis dieses Knochens gelingt bei chromosomal normalen Feten im Untersuchungszeitraum der Nackentransparenzmessung nur in ungefähr 2 % der Fälle nicht, bei Feten mit Trisomie 21 kann man ihn in 65 % der Fälle nicht darstellen.


Unten: Messung der Nackentranparenz; Oben: der Pfeil weist auf den Nasenbeinknochen

Zwei weitere Marker sind dopplersonographische Untersuchungen. Bei der Kontrolle des Blutflusses über eine Herzklappe zwischen rechten Vorhof und rechter Herzkammer, Trikuspidalklappe genannt, wird nach einer Trikuspidalklappenregurgitation (TK) gesucht, einem unzureichenden Klappenverschluss. Physiologischerweise zeigt sich über dieser Herzklappe kein Rückfluss in der Systole, der Blut-Ausströmungsphase des Herzens. Ein Regurgitation liegt definitionsgemäß vor, wenn der Rückfluss mit einer Spitzengeschwindigkeit von mindestens 60 cm/s die Hälfte der Systole betrifft. Dieser liegt bei Feten ohne Chromosomenstörung in 1 % der Fälle vor, bei Feten mit Trisomie 21 in 65 % der Fälle.

Unauffälliger Fluss über die Trikuspidalklappe

Bei der Kontrolle des Blutflusses über eine Verbindung zwischen Nabelvene und unterer Hohlvene, den sogenannten Ductus venosus (DV), wird nach einem Rückfluss des Blutes während eines Herzzyklus gefahndet. Während nur bei 3,5 % der chromosomal gesunden Feten ein Rückfluss gefunden wird, ist dies bei 55 % der Feten mit Trisomie 21 der Fall.

Unauffälliger Fluss im Ductus venosus
Auffälliger Fluss im Ductus venosus

Sind diese Marker unauffällig, sinkt die Wahrscheinlichkeit für eine Trisomie 21 wieder soweit ab, dass nicht zu einer Untersuchung der Erbanlagen geraten wird.

Ersttrimester-Screening: Methoden und Entdeckungsraten für eine Trisomie 21
Methode

Entdeckungsrate

Mütterliches Alter

30 %

Mütterliches Alter + Nackentransparenz

70-80 %

Mütterliches Alter + Nackentransparenz + Blutabnahme

85-90 %

Mütterliches Alter + Nackentransparenz + Nasenbein

90 %

Mütterliches Alter + Nackentransparenz + Blutabnahme + Nasenbein

95 %

Mütterliches Alter + Nackentransparenz + Blutabnahme + alle weiteren Marker ca. 98 %

Bei den Risikoberechnungen wird immer auch die fetale Herzfrequenz berücksichtigt. Physiologischerweise liegt sie zwischen der 10. und 14. Schwangerschaftswoche im Bereich von 150-170 Schlägen/min. Sie ist bei Trisomie 21 im Durchschnitt leicht erhöht, bei Trisomie 18 leicht erniedrigt und bei der Trisomie 13 deutlich erhöht. Entsprechend hat sie ihren Stellenwert insbesondere in der Diskriminierung zwischen den Trisomien 18 und 13, zumal diese eine ähnliche Konstellation hinsichtlich der Serumbiochemie aufweisen.

 

Ist die Nackentransparenz verbreitert und die Untersuchung der Erbanlagen unauffällig, ist trotzdem in 20% der Fälle mit einem gestörten Schwangerschaftsausgang oder körperlichen Anomalien zu rechnen. Die häufigsten zu erwartenden Fehlbildungen sind Herzfehler, Gesichtsspalten, Zwerchfellhernien, Skelettdysplasien und Spaltbildungen im Bauchbereich. Zeigt der Organultraschall um die 21. Schwangerschaftswoche jedoch keine Auffälligkeiten, ist unabhängig von der Weite der vorher bestimmten Nackentransparenz die Geburt eines gesunden Kindes genauso wahrscheinlich wie bei allen anderen Schwangerschaften.

 

Diagnostiziert man eine Trikuspidalklappenregurgitation, ist das Risiko für einen Herzfehler um den Faktor 8 erhöht, bei einem Rückfluss des Blutes im Ductus venosus findet man ein 3-fach erhöhtes Herzfehler-Risiko.

 

Im Rahmen des Ersttrimester-Screenings kann auch ein Präeklampsie-Screening erfolgen. Auch hierfür ist die Praxis durch die Fetal Medicine Foundation London zertifiziert.

 

Ein Ersttrimester-Screening kann nur als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) angeboten werden. Eine genetische Untersuchung der Erbanlagen mittels sogenannter Chorionzottenbiopsie oder Fruchtwasseruntersuchung ist ab einem mütterlichen Alter von 35 Jahren oder bei Vorliegen von Risiken eine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.

 

Folgende Patientinnen-Aufklärung sollten sie vor der Untersuchung zur Kenntnis nehmen: Aufklärung Ersttrimester-Ultraschall und Präeklampsie-Risikoabschätzung

 

Anhang:

 

Wie ist das empfohlene Management bei einer NT von 3.5 mm oder mehr:

Wenn keine Fehlbildungen darstellbar sind und die Nackentransparenz dennoch in der 14.-16. SSW weiterhin erhöht ist und sich zu einem Nackenödem oder einem Hydrops fetalis entwickelt, sollte an eine Infektion oder ein genetisches Syndrom gedacht werden:

  • Mütterliches Blut sollte auf Toxoplasmose, Zytomegalie und Parvovirus B19 untersucht werden.
  • Alle 4 Wochen sollte eine sonographische Kontrolle erfolgen, um die Entwicklung des Nackenödems zu verfolgen.
  • Ggf. sollten DNA-Tests z.B. auf Noonan-Syndrom durchgeführt werden, auch wenn die Eigen- oder Familienanamnese negativ ist.
  • Das Risiko eines intrauterinen Fruchttodes oder eines genetischen Syndroms, das erst postpartal diagnostiziert werden kann, beträgt ca. 10%.
  • Das Risiko für eine geistige Entwicklungsstörung beträgt ca. 3-5%.

Zusammenfassung typischer Fehlbildungen bei verschiedenen genetisch bedingten Fehlbildungen:

Trisomie 21: Nasenbeinhypoplasie, pränasales oder Nackenödem, Herzfehler, intrakardialer echogener Fokus, Duodenalatresie, hyperechogener Darm, milde Hydronephrose, kurzer Femur und Humerus, Sandalenfurche, Clinodactylie und hypoplastische Midphalanx des 5. Fingers

Trisomie 18: Erdbeerförmiger Kopf, Plexus choroideus-Zyste, fehlendes Corpus callosum, vergrößerte Cisterna magna, Gesichtsspalte, Mikrognathie, Nackenödem, Herzfehler, Zwerchfellhernie, Ösophagusatresie, Omphalozele, singuläre Nabelschnurarterie, Nierenfehlbildung, hyperechogener Darm, Spina bifida, IUGR, und kurze Extremitäten, Radiusaplasie, überlappende Finger, Talipes und Tintenlöscherfüße

Trisomie 13: Holoprosenzephalie, Mikrozephalie, Gesichtsfehlbildungen, Herzfehler, vergrößerte und echogene Nieren, Omphalozele und postaxiale Polydactylie

Triploidie:

Wenn der zusätzliche Chromosomensatz paternaler Herkunft ist: Molare Plazenta und meistens Fehlgeburt bis zur 20. SSW.
Wenn der zusätzliche Chromosomensatz maternaler Herkunft ist:
Dünne Plazenta, schwere asymmetrische Wachstumsretardierung, milde Ventrikulomegalie, Mikrognathie, Herzfehler, Spina bifida, Syndactylie, „Hitch-hiker“-Zehen

Turner Syndrom: Großes zystisches Hygrom, generalisiertes Ödem, milder Pleuraerguss, Aszites, Herzfehler, Hufeisennieren


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