Praxis Dr. med. Uwe Nabielek Frauenheilkunde und Geburtshilfe
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Schwangerschaft & Wochenbett: Erkrankungen - Thrombose & Prophylaxe

Definition:

Eine Thrombose ist als Gerinnselbildung in einem Gefäß (meistens Beinvene) mit teilweiser oder vollständiger Verlegung des Gefäßabschnitts und nachfolgend gestörtem venösen Blutrückstrom zum Herzen definiert.

 

Häufigkeit:

  • Allgemein steigt die Wahrscheinlichkeit in der Bevölkerung mit zunehmenden Alter an.
  • Ca. 80.000 Thrombosen pro Jahr werden in Deutschland verzeichnet.
  • 1-2/10.000 Frauen pro Jahr ohne Einnahme von Antibabypillen bekommen eine Thrombose.
  • 5-12/10.000 Frauen pro Jahr unter Einnahme von Antibabypillen bekommen eine Thrombose.
  • 20-30/10.000 Frauen pro Jahr während einer Schwangerschaft bekommen eine Thrombose = deutlich höheres Risiko als die gesunde gleichaltrige Bevölkerung. Die Häufigkeit ist in allen Dritteln der Schwangerschaft gleich hoch.
  • Im Wochenbett (den ersten 6 Wochen nach der Geburt) ist das Risiko bis 3-fach höher als in der Schwangerschaft.

 

Symptomatik einer Beinvenenthrombose:

  • Plötzlich auftretend
  • Ödeme / Schwellung des betroffenen Beins
  • Schmerzen im Bein
  • Livide Verfärbung
  • Überwärmung
  • Fieber
  • In der Schwangerschaft ist in ca. 90 % der Fälle das linke Bein betroffen

 

Risikofaktoren:

 

Medikamente:

Man unterscheidet bei den blutgerinnungshemmenden Medikamenten zwischen unfraktionierten Heparin (UFH) und niedermolekularen Heparin (NMH). Der wesentliche Unterschied liegt in der Eliminationshalbwertszeit. Diese ist bei NMH deutlich länger als bei UFH, weshalb in Schwangerschaft und Wochenbett bei geringem und mäßigem Thromboserisiko (siehe Tabelle unten) UFH in sogenannter prophylaktischer Dosierung in der Regel dreimal täglich (z. B. 3x 1 Fertigspritze Heparin Natrium 5000 ratiopharm®) injiziert werden muss, während bei NMH (z. B. Dalteparin, Fragmin® 5000IE P Forte Fertigspritzen oder Enoxaparin, Clexane® 40mg) eine einzige Injektion pro Tag ausreicht. Das Vorgehen bei Einsatz von blutgerinnungshemmenden Medikamenten in der Schwangerschaft und im Wochenbett ist nicht einheitlich geregelt. Es existieren sowohl unterschiedliche Behandlungsschemata für den Einsatz der Medikamente als auch für Kontrolluntersuchungen unter der Therapie. Zu beachten ist zudem, dass die Gabe von NMH in der Schwangerschaft eine Off-Label-Anwendung darstellt.

 

Vorsicht ist in jedem Fall geboten bei Einsatz von UFH wegen der Gefahr einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT), einem durch Heparin hervorgerufenen Blutplättchenmangel. Eine Kontrolle der Thrombozytenzahlen ist deshalb vor Therapiebeginn, am 1. Tag nach Therapiebeginn und anschließend während der ersten 3 Wochen regelmäßig alle 3-4 Tage sowie am Ende der Heparingabe erforderlich.

 

Unter NMH sollten vor Beginn, nach einer Woche und dann alle 6 Wochen die Aktivitätsparameter der Gerinnung (Thrombozytenzahl, Mittleres Plättchenvolumen) und Fibrinolyse (D-Dimere, Prothrombin-Fragment F1.2) untersucht werden, da in seltenen Fällen eine Dosissteigerung (z. B. auf Fraxiparin 0,8 ml oder Enoxaparin 60 mg) im Verlauf einer Schwangerschaft erforderlich ist. Vor dem Absetzen der Medikation sollte ebenfalls noch eine Kontrolluntersuchung erfolgen. Zu beachten ist, dass sich für die Parameter der Fibrinolyse im Verlauf einer Schwangerschaft die Normwerte ändern. Die Untersuchung erfolgt aus EDTA- und Citrat-Blut. Eine HIT scheint unter NMH nicht aufzutreten. Als häufigste Nebenwirkung sind allergische Hautreaktionen bekannt. Obwohl nicht unbedingt erforderlich, werden Schwangere aus Sorge vor Blutungskomplikationen häufig ca. eine Woche vor einem geplanten Kaiserschnitt von NMH auf UFH umgestellt. 

 

100 mg Acetylsalicylsäure täglich, als Tablette eingenommen, wird als Prophylaxe z. B. bei bekannten Antiphospholipid-Antikörpern oder wiederholten Fehlgeburten eingesetzt. Die Einnahme wird am Ende der 35. SSW beendet, um Blutungskomplikationen unter der Geburt zu vermeiden.

 

Risikokonstellationen in der Schwangerschaft:

Die Empfehlungen zur Thromboseprophylaxe in der Schwangerschaft und im Wochenbett haben sich in den vergangenen Jahren geändert. Dem behandelnden Arzt wurde ein Freiraum in der Therapieentscheidung gegeben, was auch individuellen Risikokonstellationen Rechnung trägt. Zu den Therapieempfehlungen in der hier aufgeführten Tabelle findet man deshalb auch mehrere alternative Vorschläge.

Modifizierter Auszug aus den Empfehlungen für die Thromboseprophylaxe in der Schwangerschaft und im Wochenbett für Frauen ohne vorausgegangene venöse Thromboembolie (aus Hämostaseologie 5/2008)
 
Risiko Risikogruppe Management
Geringes Thromboserisiko

Heterozygote Faktor V-Leiden-Mutation

 

Heterozygote Prothombin-(Faktor II)-Mutation

 

Familiäre Thrombosevorgeschichte

Keine Routine-Prophylaxe vor der Geburt außer bei zusätzlichen Risikofaktoren, prophylaktische Dosierung ab der Geburt über 4-6 Wochen bei Risikofaktoren
Mäßiges Thromboserisiko

Kombination aus heterozygoter Faktor V-Leiden-Mutation und heterozygoter Prothrombin-(Faktor II)-Mutation

 

Homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation

 

Protein C-Mangel (<60%)

 

Protein-S-Mangel (<45%)

 

Antiphospholipid-Antikörper

 

Erhöhter Lipoprotein(a)-Spiegel

 

Thrombose in der Vorgeschichte ohne nachgewiesene Thrombophilie

Prophylaktische Dosierung während der gesamten Schwangerschaft und im Wochenbett (6 Wochen)
Mäßiges bis intermediäres Thromboserisiko Antithrombin-III-Mangel Typ I (<60%) Prophylaktische Dosierung; bei positiver Familienvorgeschichte halbtherapeutische Dosierung mit z. B. Fragmin P Forte alle 12 Stunden

Entbindung unter Medikation:

  • Bei geplantem Kaiserschnitt sollte die letzte Gabe eines NMH mindestens 12 h vor OP erfolgen.
  • Bei ungeplantem Kaiserschnitt ist das Vorgehen abhängig von der geburtshilflichen Situation und letzten Heparingabe.
  • Patientinnen mit hohem Thromboserisiko und Hochdosisprophylaxe werden in der 36. Schwangerschaftswoche oder spätestens mit Beginn regelmäßiger Wehentätigkeit von NMH auf UFH umgestellt, die letzte UFH-Gabe erfolgt ca. 4 h vor der Geburt.
  • Die Wiederaufnahme einer Applikation mit NMH erfolgt 6-12 Stunden nach der Geburt, soweit keine Blutung vorliegt. 

 

Periduralanästhesie (PDA, Rückenmarksbetäubung) unter Thromboseprophylaxe:

  • Die letzte Gabe von NMH sollte 10-12 h vor Punktion / Katheterentfernung erfolgen.
  • Die erste Gabe von NMH sollte 2-4 h nach Punktion / Katheterentfernung erfolgen.
  • Die letzte Gabe von UFH sollte 4 h vor Punktion / Katheterentfernung erfolgen.
  • Die erste Gabe von UFH sollte 1 h nach Punktion / Katheterentfernung erfolgen.
  • Ein nicht geplanter Kaiserschnitt muss ggf. in Vollnarkose erfolgen.

 

Zur Vermeidung einer selten vorkommenden schwangerschaftsassoziierten Osteoporose steht eine knochenstoffwechselgesunde Ernährung, der "gesunde" Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Aktivität und die Vermeidung von Genussmitteln (z. B. Kaffee, Nikotin) im Vordergrund.

 

Link:

S3_AWMF-Leitlinie_Prophylaxe_der_venösen_Thromboembolie (VTE) - Kurzfassung der AWMF-Leitlinie zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie

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Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie

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Patienteninformation des Instituts für Transfusionsmedizin der Berliner Charité zur Thromboseprophylaxe und ambulanten medikamentösen Therapie

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