Praxis Dr. med. Uwe Nabielek Frauenheilkunde und Geburtshilfe
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Schwangerschaft & Wochenbett: Erkrankungen - Habituelle Fehlgeburten

Häufigkeit:

Fehlgeburten (Aborte) sind nicht selten, etwa 15 % aller klinisch nachweisbaren Schwangerschaften enden so. Die tatsächliche Abortrate liegt jedoch wegen der überwiegend unerkannten Frühaborte wahrscheinlich über 50 %. Mit zunehmendem Alter kommt es zu einem deutlichen Anstieg der klinisch nachweisbaren Fehlgeburten. So beträgt die Abortrate bei 40-jährigen Frauen um 40 %. Jenseits des 44. Lebensjahrs steigt sie auf über 70 %.

Wiederholungswahrscheinlichkeit von Fehlgeburten in Abhängigkeit vom mütterlichen Alter und der Anzahl vorausgegangener Aborte

Vorausgegangene

Aborte

25-29 Jahre      30-34 Jahre 35-39 Jahre 40-44 Jahre
1 ca. 15 % ca. 17 % ca. 22 % ca. 40 %
2 ca. 23 % ca. 25 % ca. 28 % ca. 42 %
>2 ca. 41 % ca. 39 % ca. 39 % ca. 63 %

Während ein oder zwei vorausgegangene Aborte das Risiko nur unwesentlich beeinflussen, kommt es nach 3 oder mehr vorausgegangenen Aborten zu einem deutlichen Anstieg der Abortwahrscheinlichkeit. Dies gilt insbesondere für Frauen, die noch kein Kind ausgetragen haben. Habituelle Aborte sind als drei oder mehr aufeinander folgende Schwangerschaftsverluste definiert. Sie sind ein eigenständiges Krankheitsbild und keine zufällige Aborthäufung.

Ursachen habitueller Aborte:

 

 

Angeborene Anomalien der Gebärmutter: Eine Gebärmutter mit Scheidenwand (Uterus septus) ist mit einer Häufigkeit von ca. 18 % eine der wichtigsten Ursachen für habituelle Aborte. Durch eine Septumresektion wird die Abortrate normalisiert. Für andere angeborene Anomalien ist der Zusammenhang mit einem erhöhten Abortrisiko unklar.

Erworbene Anomalien der Gebärmutter: Zu den wichtigsten erworbenen Ursachen gehören Myome, Polypen, Verklebungen (Synechien) und die Zervixinsuffizienz.

Antiphospholipid-Syndrom (APS): Beim APS handelt es sich um eine erworbene Thrombophilie. Mit einer Häufigkeit von ca. 13 % stellt das APS eine weitere häufige Ursache für habituelle Aborte dar. Heute werden zur Diagnostik in erster Linie die Anti-Cardiolipin-Antikörper bestimmt, daneben kann auch ein Lupus-Antikoagulans untersucht werden. Eine Abklärung sollte frühestens 6 Wochen nach einer Schwangerschaft erfolgen, da die Gerinnungsparameter in einer Schwangerschaft physiologischen Veränderungen unterliegen, die eine Interpreation erschwerden. Zur Therapie des APS hat sich die frühe Gabe von 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS) und niedermolekularem Heparin (NMH) in prophylaktischer Dosierung durchgesetzt. ASS wird bis zur 35. Schwangerschaftswoche eingesetzt, die Heparingabe erfolgt bis mindestens 6 Wochen nach der Geburt.

Chromosomenanomalien:

Etwa die Hälfte aller Spontanaborte ist auf chromosomale Ursachen zurückzuführen. Die Wahrscheinlichkeit eines chromosomal bedingten Aborts ist umso höher, je früher der Abort eingetreten ist. Mit zunehmender Aborthäufigkeit verringert sich allerdings auch die Wahrscheinlichkeit für chromosomale Ursachen. Bei etwa 4-5 % der Paare mit habituellen Aborten lässt sich bei einem Elternteil eine Chromosomenanomalie, meist eine balancierte Translokation, nachweisen. Umgekehrt werden etwa 70 % der Schwangerschaften trotz nachgewiesener elterlicher Translokation ohne weitere Maßnahmen ausgetragen. Leider ergibt sich statistisch keine Erhöhung der Lebendgeburtenrate durch künstliche Befruchtung (IVF) mit Präimplantationsdiagnostik (PID).

Störungen der Lutealfunktion: Mehrtägige prämenstruelle Schmierblutungen und eine verkürzte Gelbkörperphase sind klinische Zeichen für eine Lutealinsuffizienz. Bei der Bewertung erniedrigter Progesteronwerte in der Frühschwangerschaft ist unklar, ob der Mangel Ursache oder Folge der Störung ist. Der Beweis für den Nutzen einer Progesteronsubstitution nach habituellen Aborten konnte bisher nicht sicher erbracht werden Eine Therapie mit synthetischen Gestagenen im 1. Schwangerschaftsdrittel kann im Off-Label-Use durchgeführt werden.

Schilddrüsenfunktionsstörungen: Bei Frauen mit habituellen Aborten sollte der TSH-Wert unter 2,5 mE/l liegen.

Diabetes mellitus: Bei schwangeren Diabetikerinnen ist ein HbA1c-Wert unter 7,5 % anzustreben.

Infektionen: Zur Diagnostik wird die regelmäßige Kontrolle des pH-Werts empfohlen. Die antibiotische Behandlung bakterieller Infektionen der Scheide senkt das Risiko von Spätaborten und Frühgeburten.

Umwelteinflüsse: Eine Vielzahl von Umweltfaktoren kann für das Auftreten von Aborten verantwortlich gemacht werden. Beispielsweise Alkohol- und Nikotinkonsum, Unter- und Übergewicht erhöhen das Abortrisiko.

Körpergewicht: Sowohl Adipositas als auch Untergewicht erhöhen das Risiko für habituelle Aborte.

Nikotinkonsum: Nikotinverzicht sollte jeder Frau mit Kinderwunsch sowie jeder schwangeren Frau dringend empfohlen werden.

Angeborene Thrombophilie: Ein Zusammenhang zwischen habituellen Aborten und angeborenen Thrombophilien wird in neuerer Zeit bezweifelt. Ohne eindeutigen Zusammenhang zwischen habituellen Aborten und Thrombophilie kann keine generelle Empfehlung für eine Heparintherapie ausgesprochen werden.

Hyperhomocysteinämie: Sie gilt als Risikofaktor für venöse und arterielle Thrombosen, zusätzlich gibt es eine signifikante Assoziation zwischen erhöhtem Homocysteinspiegel und Frühaborten. Hyperhomocysteinämie wird unter anderem auf Mutationen im MTHFR-Gen zurückgeführt. MTHFR-Mutationen ohne Hyperhomocysteinämie haben jedoch keinen Einfluss auf die Abortrate. Zur Therapie werden Folsäure und die Vitamine B6 und B12 empfohlen.

 

Immunologische Aspekte: Die Schwangerschaft wird durch zahlreiche immunologische Mechanismen geschützt. In Bezug auf immunologische Störungen kann derzeit keine Routinediagnostik empfohlen werden. Wirksame Behandlungsansätze existieren nicht.

 

In ca. 50 % der Fälle findet man kein fassbares Korrelat für habituelle Aborte.

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Leitlinie Diagnostik und Therapie beim wiederholten Spontanabort Stand 2018

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