Praxis Dr. med. Uwe Nabielek Frauenheilkunde und Geburtshilfe
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Schwangerschaft & Wochenbett: Erkrankungen - Bluthochdruck & Präeklampsie

Bluthochdruckerkrankungen in der Schwangerschaft werden als hypertensive Erkrankungen bezeichnet. Sie treten in ca. 6-8 % aller Schwangerschaften auf und sind mit einem Anteil von 20-25 % an der perinatalen Mortalität beteiligt. Dies ist die Anzahl der kindlichen Todesfälle in der Perinatalperiode, also dem Zeitraum zwischen der 28. Schwangerschaftswoche und dem 7. Tag nach der Geburt. Dazu stehen sie an vorderer Stelle der mütterlichen Todesursachen.

 

Die hypertensiven Erkrankungen in Schwangerschaft und Wochenbett stellen ein heterogenes Krankheitsbild dar. Sie werden wie folgt klassifiziert:

  • Gestationshypertonie: nach der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) auftretende Blutdruckwerte ≥140/90 mmHg ohne Ausscheidung von Eiweiß über den Urin (Proteinurie), wobei der Blutdruck innerhalb von 12 Wochen nach der Entbindung wieder Normalwerte erreicht
  • Präeklampsie: nach der 20. Schwangerschaftswoche auftretende Blutdruckwerte ≥140/90 mmHg mit Proteinurie

Die Diagnose Präeklampsie kann auch bei Fehlen einer Proteinurie gestellt werden, wenn alternativ folgende Symptome vorliegen:

    • fetale Wachstumsrestriktion (Wachstumsrückstand)
    • Beteiligung der Leber
    • Nierenfunktionsstörungen
    • neurologische Probleme
    • hämatologische Störungen
  • Schwere Präeklampsie: besonders schwere Verlaufsform der PräeklampsieEine schwere Präeklampsie liegt vor, wenn additiv mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt wird:
    • Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin ≥0,9 mg/dl, Urinausscheidung unter 500 ml/24h)
    • Leberbeteiligung (GPT, GOT und LDH erhöht, Oberbauchbeschwerden)
    • Hämatologische Störungen (Thrombozyten <100.000/µl, Hämolyse)
    • Neurologische Symptome (schwere Kopfschmerzen, Sehstörungen)
    • Fetale Wachstumsstörung
    • Blutdruck ≥170/110 mmHg
    • Proteinurie ≥5g/24 Stunden
  • Pfropf-Präeklampsie: meist vorbestehende Hypertonie mit in der Schwangerschaft neu auftretender Proteinurie
  • Eklampsie: im Rahmen einer Präeklampsie auftretende Krampfanfälle, die keiner anderen Ursache zugeordnet werden können
  • HELLP-Syndrom: wird den sogenannten schweren Präeklampsien zugeordnet, eine Kombination aus Abbau von roten Blutkörperchen (Hämolyse), krankhaft erhöhten Leberenzymen und erniedrigten Blutplättchen (Thrombozyten) unter 100.000/µl
  • Chronische Hypertonie: schon bis zur 20. SSW auftretende Hypertonie oder Fortbestehen einer Hypertonie länger als 12 Wochen nach der Entbindung

Hinweis: HELLP-Syndrom und Eklampsie können auch ohne Bluthochdruck auftreten!

 

Bei den Präeklampsien wird zudem noch unterschieden in eine frühe Präeklampsie mit einem Auftreten vor der 34. Schwangerschaftswoche und einer späten Präeklampsie ab dieser Schwangerschaftswoche. Besonders bei früher Präeklampsie, sie macht etwa ein Viertel aller Präeklampsien aus, ist das Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen für Mutter und Feten erhöht. 

 

Blutdruckverhalten in der Schwangerschaft:

Normalerweise sinkt der Blutdruck ab der 7. SSW ab mit einem ausgeprägteren Abfall des diastolischen Drucks und meist unverändertem systolischen Druck, um nach der 28. SSW bis zum Ende der Schwangerschaft auf die Ausgangswerte wie vor der Schwangerschaft wieder anzusteigen. Typisch für ein normales Blutdruckverhalten ist eine sogenannte zirkadiane Rhythmik mit einem nächtlichen Blutdruckabfall von mindestens 10%.

Im Zentrum einer krankhaften Entwicklung steht eine gestörte Umwandlung der Arterien der Gebärmutterschleimhaut im Rahmen der Einnistung des befruchteten Eis, auch gestörte Plazentation genannt. Diese formen sich nicht in erweiterte Niedrigdruckgefäße um. Es entsteht stattdessen eine Minderdurchblutung des Mutterkuchens. Dies setzt eine Kaskade in Gang, welche zu einer Erhöhung des Gefäßwiderstandes im mütterlichen Kreislauf und damit auch des Blutdrucks führt.

 

Krankhafte Veränderungen bei schwerer Präeklampsie:

Die Vorgänge um die gestörte Plazentation führen zu allgemeinen Gefäßkrämpfen und somit einer Schädigung der Gefäße. Blutbestandteile können austreten, es entstehen Nekrosen. Das Gerinnungssystem wird aktiviert und im Kapillarsystem bilden sich Thromben, was Mikrozirkulationsstörungen zur Folge hat. Das Blutvolumen ist vermindert. Durchblutung sowie Filtrationsleistung der Nieren sind vermindert. Leitsymptom ist eine geringere Ausscheidung von Urin. Aufgrund ihrer eingeschränkten Funktion kann die Niere kleine Proteine nicht mehr rückresorbieren, sie werden ausgeschieden, es resultiert eine sogenannte Proteinurie. Die eingeschränkte Durchblutung der Leber mit Nekrosenbildung kann zu einem Anstieg der sogenannten Transaminasen führen, es können sich kleine Hämatome unter der Leberkapsel entwickeln mit Oberbauchbeschwerden in der Folge.

 

Klinisches Bild:

Deutlich erhöhte Blutdruckwerte können zu Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit führen.

Lichtscheuheit, Oberbauch- und zum Gehirn gehörende Beschwerden sowie eine abnehmende Ausscheidung zusammen mit starken Wassereinlagerungen sind mögliche Symptome der schweren Präeklampsie oder des HELLP-Syndroms.

Gefäßkrämpfe im Gehirn können einen eklamptischen Anfall (Krampfanfall) auslösen, welcher ein sehr hohes Risiko für schwerste Komplikationen birgt wie eine vorzeitige Lösung des Mutterkuchens oder eine ausgeprägte Gerinnungsstörung. Vorzeichen können Augenflimmern, Lichtscheuheit und gesteigerte Reflexbereitschaft sein.

Die Komplikationen dieser Erkrankungen, zu denen auch Linksherzversagen, Niereninsuffizienz, Lebernekrosen, Lähmungen und Herzinfarkt zählen, können letztendlich zum Tod von Mutter und/oder Kind führen.

 

Prädiktion (Voraussagemöglichkeit):

Bei einem zwischen der 22.-24. SSW diagnostizierten beidseitigen reduzierten Blutfluss zwischen Systole und Diastole (Notching) und/oder deutlich reduziertem diastolischen Fluss in den Gebärmutterarterien ist im späteren Schwangerschaftsverlauf in mehr als 60% der Fälle mit einer Präeklampsie und/oder Wachstumsrückstand des Feten zu rechnen.

 

Weitere Risikofaktoren (Liste nicht vollständig) sind:

Aufgrund der großen Bedeutung, Risikopatientinnen frühzeitig zu entdecken, wurde ein Präeklampsie-Screening entwickelt.

 

Prävention:

Die Einnahme von 100 mg Azetylsalizylsäure (ASS) mit Einnahmebeginn ab der Frühschwangerschaft, zumindest aber vor der 17. SSW, reduziert die Präeklampsierate deutlich. ASS wird vor der Geburt, in der Regel nach vollendeter 35. SSW, wieder abgesetzt, um unter der Geburt Gerinnungsstörungen zu vermeiden. Die Einnahme wird insbesondere bei Zustand nach Präeklampsie und bekanntem Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom, Zustand nach schwerer Präeklampsie/HELLP-Syndrom und bei Zustand nach schwerer Wachstumsrestriktion empfohlen. 

 

Symptomatik der hypertensiven Erkrankungen:

  • Blutdruck ≥140/90 mmHg
  • Eiweiß im Urin ≥300 mg/24 Stunden, ungefähr entsprechend Teststreifen ++ oder +++
  • Gewichtszunahme ≥1 kg/Woche im letzten Schwangerschaftsdrittel
  • Hämoglobin >13 g/dl, Hämatokrit >38% in der 2. Schwangerschaftshälfte

 

Indikationen zur Vorstellung in der Klinik:

  • Hypertonie ≥160 mmHg systolisch bzw. ≥100 mmHg diastolisch
  • Manifeste Präeklampsie
  • Proteinurie und starke Gewichtszunahme im letzten Schwangerschaftsdrittel (≥1 kg/Woche)
  • Drohende Eklampsie
  • Klinischer Verdacht auf HELLP-Syndrom, insbesondere Oberbauchschmerzen rechts
  • Hinweise für eine fetale Bedrohung (Auffälliges CTG oder Dopplersonogramm, Wachstumsrückstand)
  • Hypertonie oder Proteinurie und weitere Risikofaktoren wie z. B. Diabetes mellitus, Mehrlingsschwangerschaft, verminderte Fruchtwassermenge

 

Diagnostik:

Bei der ersten Untersuchung in der Schwangerschaft sollte an beiden Armen gemessen werden, bei nur geringer Differenz danach am rechten Arm gemessen werden. Es sollte eine an die Oberarmweite adaptierte Manschette verwendet werden. Bei grenzwertigen Blutdruckwerten empfiehlt sich eine häusliche Blutdruckselbstmessung morgens, mittags und vor dem Schlafengehen und die Führung eines Protokolls. Bei dringendem Verdacht auf einen Hochdruck ist nur durch eine 24-Stunden-Blutdruckmessung eine Verminderung oder ein Ausbleiben des nächtlichen Blutdruckabfalls mit Aufhebung/Umkehr der Tag-Nacht-Rhythmik und nächtlichen Blutdruckspitzen zuverlässig zu diagnostizieren. Bei allen Schwangeren mit einer Gestationshypertonie sollte eine quantitative 24-Stunden-Proteinmessung im Urin erfolgen.

 

Therapie:

Die ambulante Betreuung von Patientinnen mit hypertensiver Erkrankung sollte in wöchentlichen Abständen erfolgen. Jede Proteinurie im Urin-Schnelltest sollte durch eine quantitative Bestimmung der Eiweißausscheidung im 24-Stunden-Urin abgeklärt werden. Eine medikamentöse blutdrucksenkende (antihypertensive) Therapie wird erst bei anhaltenden Blutdruckwerten von ≥170 mmHg systolisch und/oder ≥110 mmHg diastolisch begonnen. Nur bei vorbestehendem Hochdruck und Propfpräeklampsien wird bereits bei Druckwerten von ≥160/100 mmHg behandelt. Frühere antihypertensive Maßnahmen sind nur von geringem mütterlichen Nutzen, sind aber mit nachteiligen Folgen für den Feten (Wachstumsrückstand) behaftet. Für die Langzeitbehandlung bei Neueinstellung ist α-Methyldopa das Mittel der ersten Wahl, initial 2x 125 mg/d bis maximal 4x 500 mg/d. In Kombination wird auch Dihydralazin (2x 12,5 mg/d bis maximal 4x 25 mg/d während oder nach dem Essen) eingesetzt. Falls eine Patientin mit chronischer Hypertonie vor der Schwangerschaft auf Metoprolol (2x 50 mg/d bis maximal 2x 100 mg/d nach dem Essen) eingestellt war, kann die Medikation fortgeführt werden, bei Bedarf zusätzlich α-Methyldopa gegeben werden. Anders als bei der chronischen Hypertonie von Nicht-Schwangeren sollte man bei mangelnder Blutdrucksenkung eher die Dosis des Primärpräparates erhöhen als auf eine Kombinationstherapie umstellen. Das fetale Wachstum sollte sonographisch bei allen hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen in zwei- bis vierwöchentlichen Abständen in der zweiten Zyklushälfte kontrolliert werden, um eine Mangelentwicklung rechtzeitig zu erkennen. Bei Gestationshypertonie und leichter Präeklampsie sollte ab der 38. SSW, bei schwerer Präeklampsie zwischen der 35.-37. SSW entbunden werden.

 

Nachsorge nach dem Wochenbett:

Jede Patientin mit einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung sollte sich spätestens nach dem Wochenbett in die Behandlung eines Internisten begeben. Nach Präeklampsie sollten drei Monate nach der Geburt zur Überprüfung einer Nierenschädigung Serumkreatinin und Eiweißausscheidung einschließlich Mikroalbuminurie kontrolliert werden. Nach schwerer Präeklampsie/HELLP-Syndrom insbesondere bei einem Auftreten vor der 35. SSW sollte eine Thrombophilie-Diagnostik einschließlich der Antiphospholipid-Antikörper erfolgen. Da das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung einer chronischen Hypertonie deutlich erhöht ist, sollte über entsprechende Maßnahmen zur Früherkennung (jährliches 24-Stunden Blutdruckprofil, Serum-Lipid-Konzentrationen, Diabetes-Screening) aufgeklärt werden. Nach Präeklampsie besteht beispielsweise ein Risiko von über 90 % für die Entstehung einer arteriellen Hypertonie in der Menopause. 

 

Wiederholungsrisiko:

Nach Präeklampsien liegt das Wiederholungsrisiko zwischen 13-39 % in Abhängigkeit von dem Schweregrad der Präeklampsie sowie dem Zeitpunkt des Auftretens. Nach einem HELLP-Syndrom liegt das Risiko für erneute hypertensive Schwangerschaftserkrankungen bei 27-48 %, speziell für eine Präeklampsie bei 19-22 % und speziell für ein erneutes HELLP-Syndrom bei 12,8 %.

 

Links:

AWMF online - Leitlinien Gynäkologie und Geburtshilfe / Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen

gestose-frauen.de - Arbeitsgemeinschaft Gestose-Frauen e.V. - Gestose, Pre-Eclampsie, Schwangerschaftsvergiftung -


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