Praxis Dr. med. Uwe Nabielek Frauenheilkunde und Geburtshilfe
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Frauenheilkunde: Kinderwunsch - Behandlung mit Clomifen

Eine gestörte Funktion der Eierstöcke (fehlender Eisprung, unzureichende Reifung der Follikel, auch Eibläschen genannt, gestörte Gelbkörperphase) kann häufig durch den Einsatz von Hormonen (Clomifen und HCG) behandelt werden.

 

Voraussetzungen:

  • Nachweis einer oben genannten Funktionsstörung der Frau durch Blutuntersuchung
  • Nachweis einer Immunität gegen Röteln
  • Meidung von Giften wie Nikotin, Alkohol und Drogen
  • Einnahme von 200 µg Jodid und 800 µg Folsäure z. B. in Form von Folio forte®
  • Vorliegen einer Spermaanalye des Partners mit folgenden Ergebnissen: Ejakulatvolumen mindestens 2 ml, mindestens 20 Millionen Spermien pro ml Ejakulat, mindestens 15 % normal geformte Spermien, mindestens 25 % sehr gut und zielgerichtet bewegliche Spermien

 

Das Medikament Clomifen ist ein so genanntes Antiöstrogen, welches als Tablette eingenommen eine Eizellreifung an den Eierstöcken auslösen soll. Der Wirkmechanismus beruht darauf, dass durch das Medikament der Hirnanhangdrüse gemeldet wird, dass im Körper zu wenig Östrogen produziert wird. Die Reaktion der Hirnanhangdrüse darauf ist die vermehrte Ausschüttung von eizellstimulierendem Hormon (FSH).

 

Als erster Zyklustag wird der Tag bezeichnet, an dem eine Regelblutung beginnt (siehe auch: Der weibliche Zyklus). Die Einnahme erfolgt meist ab dem 3. Zyklustag über 5 Tage. Zunächst wird ein Versuch mit einer Tablette (50 mg Clomifen) vorgenommen, bei Nichtansprechen nach ärztlicher Rücksprache auch mit zwei Tabletten.

 

Zwischen dem 10. und 12. Zyklustag wird ein Untersuchungstermin vereinbart. Zunächst wird der Gebärmutterhalsschleim mittels des sogenannten Zervix-Score beurteilt.

Punkte 0 1 2 3
Menge des Zervikalschleims Keins Wenig Vermehrt, glänzender Tropfen Reichlich, spontan abfließend
Spinnbarkeit Keine 1/4 der Scheidenlänge Gut 1/2 der Scheidenlänge Sehr gut, Faden kann bis an die Vulva gezogen werden
Farnkrautphänomen Keins An einigen Stellen feine Linien Gut, mit seitlichen Verzweigungen Im ganzen Präparat gut ausgeprägt
Äußerer Muttermund Geschlossen Geschlossen Leicht geöffnet, für Sonde durchgängig Weit geöffnet

Für den Farnkraut-Test wird Zervixschleim entnommen und auf ein Glasplättchen aufgetragen. Nach 10 bis 15-minütiger Trocknung bei Raumtemperatur kann man das Ergebnis unter dem Mikroskop ablesen.

Spermien können den Schleim ab einem Punktwert von 8 durchdringen. Bei schlechterem Score sollte auf eine Gonadotropinstimulation umgeschwenkt werden.

 

Durch einen Ultraschall bekommt man einen Überblick über die Zahl und Reife der Follikel (maximaler Durchmesser in einer Ebene) in den Eierstöcken und die Höhe und -struktur der Gebärmutterschleimhaut. Letztere sollte mindestens 6 mm betragen. Bei mehr als drei Follikeln über 14 mm Durchmesser wird die Therapie abgebrochen und es darf nur geschützter Geschlechtsverkehr in diesem Zyklus erfolgen. Bei einem Durchmesser des größten Follikels von mindestens 18 mm wird der Eisprung durch intramuskuläre Injektion von 5.000 IE HCG (z. B. Predalon®) ausgelöst. Off label ist eine subkutane Anwendung ebenso effektiv wie die intramuskuläre Gabe. Der Eisprung ist ca. 36-40 Stunden später zu erwarten. Der Geschlechtsverkehr muss möglichst am Tag der Injektion stattfinden.

Löst man nicht mit HCG aus, sollte alle 2 Tage für die nächsten 6 Tage Geschlechtsverkehr erfolgen.

Bei Vorliegen eines PCO-Syndroms verzögert sich häufig die Follikelreifung auch unter Clomifengabe. Bei mindestens einem Follikel über 12 mm Durchmesser erfolgt eine weitere Ultraschallkontrolle nach 2-3 Tagen. Findet sich kein Follikel über 10 mm Durchmesser, wird nach einer Woche noch einmal eine sonographische Kontrolle vorgenommen. Findet sich dann immer noch kein Follikel über 10 mm Durchmesser, muss die Dosis im nächsten Zyklus gesteigert werden.

 

Durchschnittlich kommt es in der Startdosierung bei 46 % der Patientinnen zu einem Eisprung, weitere 21 % werden dann unter 100 mg und nur noch weitere 8 % unter 150 mg Clomifen reagieren. Bei ca. 25 % aller Patientinnen bleibt der Eisprung unter Clomifen leider aus (Clomifenresistenz). Aufgrund der geringen Erfolgsaussichten wird mit einer Dosierung von 150 mg Clomifen in der Regel nicht mehr stimuliert.

 

Wichtige Hinweise:

Unter Clomifen ist die Fehlgeburtsrate auf ca. 20 % erhöht. Mehrlingsschwangerschaften treten in ca. 10 % der Fälle auf. Die häufigsten Nebenwirkungen von Clomifen sind Übelkeit (bis 5 %), Sehstörungen (<2 %), Vergrößerungen der Eierstöcke, Hitzewallungen und Unterleibsschmerzen. 

 

Sollte sich im Vorfeld eine Gelbkörperschwäche gezeigt haben, kann die zweite Zyklushälfte noch mit 200-400 mg Progesteron intravaginal abgedeckt werden. Das häufig verwendete Präparat Utrogest® besitzt keine Zulassung im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung und kann daher nur auf Privatrezept (Off-Label-Use) verordnet werden.

 

Zwischen dem 6. und 8. Tag nach dem vermutlichen Eisprung kann durch Kontrolle von Estradiol und Progesteron im Blut die Entwicklung des Gelbkörpers gut beurteilt werden. Eine zusätzliche Messung der Basaltemperatur ist bei diesem Behandlungsschema nicht nötig.

 

Auch bei Vorliegen von drei Follikeln wird die Gelbkörperphase mit Utrogest® unterstützt. 

 

Nach einem ersten erfolglosen Behandlungszyklus sollte zum Zeitpunkt der Regelblutung eine Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss vergrößerter Eierstöcke erfolgen. Bei deren Nachweis würde eine Therapiepause für einen Zyklus eingelegt werden. Diese kann auch grundsätzlich eingelegt werden.

 

Es ist möglich, bis zu 6 Zyklen mit dieser Hormontherapie durchzuführen. Spätestens nach 3 aufeinander folgenden Zyklen wird jedoch zunächst eine Therapiepause für 2 Zyklen eingehalten. Nach vier bis sechs erfolglosen Therapiezyklen muss auf eine höhergradige sterilitätstherapeutische Maßnahme übergegangen werden. Eine mögliche Ursache einer Misserfolgs kann eine Insulinresistenz sein. Diese liegt z. B. bei einem PCO-Syndrom häufiger vor.


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