Praxis Dr. med. Uwe Nabielek Frauenheilkunde und Geburtshilfe
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Frauenheilkunde: Kinderwunsch - Behandlung mit Clomifen

Eine gestörte Funktion der Eierstöcke (unzureichende Reifung der Follikel, auch Eibläschen genannt, fehlender Eisprung, gestörte Gelbkörperphase) als Ursache für das Ausbleiben einer Schwangerschaft kann häufig durch den Einsatz von Clomifen behandelt werden. Als typische Erkrankung, welche die Funktion der Eierstöcke stört, sei das PCO-Syndrom genannt.

 

Wichtige Voraussetzungen für eine Behandlung mit Clomifen:

  • Nachweis einer oben genannten Funktionsstörungen der Frau durch Blutuntersuchung
  • Ausschluss einer Infektion mit Chlamydien
  • Überprüfung des Impfstatus, z. B. Nachweis einer Immunität gegen Röteln
  • Meidung von Giften wie Nikotin, Alkohol und Drogen
  • Einnahme von 200 µg Jodid und mindestens 400 µg Folsäure tgl., z. B. in Form von Folio forte®
  • Vorliegen einer Spermaanalyse des Partners mit folgenden Ergebnissen: Ejakulatvolumen mindestens 2 ml, mindestens 20 Millionen Spermien pro ml Ejakulat, mindestens 15 % normal geformte Spermien, mindestens 25 % sehr gut und zielgerichtet bewegliche Spermien

 

Das Medikament Clomifen ist ein so genannter selektiver Estrogenrezeptormodulator, welcher als Tablette eingenommen eine Eizellreifung an den Eierstöcken auslösen soll. Der Wirkmechanismus beruht darauf, dass durch das Medikament der Hirnanhangdrüse gemeldet wird, dass im Körper zu wenig Östrogen produziert wird. Die Reaktion der Hirnanhangdrüse darauf ist die vermehrte Ausschüttung von eizellstimulierendem Hormon (FSH). Als Nebeneffekte sind negative Wirkungen auf das Wachstum der Gebärmutterschleimhaut und den Gebärmutterhalsschleim möglich.

 

Als erster Zyklustag wird der Tag bezeichnet, an dem eine Regelblutung beginnt (siehe auch: Der weibliche Zyklus). Die Einnahme erfolgt ab dem 2. bis 5. Zyklustag über 5 Tage. Der Zyklustag des Einnahmebeginns hat keinen Einfluss auf die Erfolgschance. Zunächst wird ein Versuch mit einer Tablette (50 mg Clomifen) vorgenommen, bei Nichtansprechen nach ärztlicher Rücksprache auch mit zwei Tabletten.

 

Zwischen dem 10. und 12. Zyklustag wird ein Untersuchungstermin vereinbart. Zunächst kann der Gebärmutterhalsschleim mittels des sogenannten Zervix-Score beurteilt werden.

Punkte 0 1 2 3
Menge des Zervikalschleims Keins Wenig Vermehrt, glänzender Tropfen Reichlich, spontan abfließend
Spinnbarkeit Keine 1/4 der Scheidenlänge Gut 1/2 der Scheidenlänge Sehr gut, Faden kann bis an die Vulva gezogen werden
Farnkrautphänomen Keins An einigen Stellen feine Linien Gut, mit seitlichen Verzweigungen Im ganzen Präparat gut ausgeprägt
Äußerer Muttermund Geschlossen Geschlossen Leicht geöffnet, für Sonde durchgängig Weit geöffnet

Für den Farnkraut-Test wird Gebärmutterhalsschleim entnommen und auf ein Glasplättchen aufgetragen. Nach 10 bis 15-minütiger Trocknung bei Raumtemperatur kann man das Ergebnis unter dem Mikroskop ablesen.

Spermien können den Schleim ab einem Punktwert von 8 durchdringen. Bei schlechterem Score sollte auf eine Gonadotropinstimulation umgeschwenkt werden.

 

Durch einen Ultraschall bekommt man einen Überblick über die Zahl und Reife der Follikel (maximaler Durchmesser in einer Ebene) in den Eierstöcken und die Höhe und -struktur der Gebärmutterschleimhaut. Letztere sollte mindestens 6 mm betragen.

Bei Vorliegen eines PCO-Syndroms verzögert sich häufig die Follikelreifung auch unter Clomifengabe. Follikel ab einem Durchmesser von 14 mm werden als potenziell heranreifende Follikel eingestuft. Durchschnittlich kann von einem weiteren Follikelwachstum von ca. 2 mm pro Tag ausgegangen werden. Bei mindestens einem Follikel von 12 mm Durchmesser kann deshalb eine weitere Ultraschallkontrolle nach 3 Tagen erfolgen. Findet sich kein Follikel von mindestens 10 mm Durchmesser, wird nach einer Woche noch einmal eine sonographische Kontrolle vorgenommen. Findet sich dann immer noch kein Follikel über 10 mm Durchmesser, muss die Dosis im nächsten Zyklus gesteigert werden. Bei mehr als zwei Follikeln über 14 mm Durchmesser wird die Therapie abgebrochen und es darf nur geschützter Geschlechtsverkehr in diesem Zyklus erfolgen. Reifen bei einer Dosierung von 50 mg/Tag mehr als 2 Follikel, kann aus klinischer Erfahrung eine erneute Stimulation mit 25 mg/Tag Clomifen versucht werden.

Bei einem Durchmesser des größten Follikels von mindestens 18 mm kann der Eisprung durch intramuskuläre Injektion von 5.000 IE HCG (z. B. Predalon®, Brevactid®, Pregnyl®) oder subkutane Injektion von 250 µg rekombinantem HCG (Ovitrelle®) ausgelöst werden. Off label ist eine subkutane Anwendung der ersten drei Präparate ebenso effektiv wie die intramuskuläre Gabe. Der Eisprung ist ca. 36-40 Stunden später zu erwarten. Der Geschlechtsverkehr muss möglichst am Tag der Injektion stattfinden.

Ohne Ovulationsauslösung wird dem Paar empfohlen, ab einer Follikelgröße von 18 mm alle zwei Tage für die nächsten 6 Tage Geschlechtsverkehr zu haben.

Möglich ist auch das Selbstmonitoring mit Ovulationstests. Meist kommt es fünf bis zwölf Tage nach der letzten Tabletteneinnahme zum LH-Anstieg.

 

Durchschnittlich kommt es in der Startdosierung bei 46 % der Patientinnen zu einem Eisprung, weitere 21 % werden dann unter 100 mg und nur noch weitere 8 % unter 150 mg Clomifen reagieren. Die kumulative Konzeptionsrate bei ovulierenden Frauen beträgt nach sechs Clomifenzyklen ca. 64 %. Bei ca. 25 % aller Patientinnen bleibt der Eisprung unter Clomifen leider aus (Clomifenresistenz). Aufgrund der geringen Erfolgsaussichten wird mit einer Dosierung von 150 mg Clomifen in der Regel nicht mehr stimuliert.

 

Wichtige Hinweise:

Unter Clomifen ist die Fehlgeburtsrate auf ca. 20 % erhöht. Mehrlingsschwangerschaften treten in ca. 10 % der Fälle auf. Die häufigsten Nebenwirkungen von Clomifen sind Übelkeit (bis 5 %), Sehstörungen (<2 %), Vergrößerungen der Eierstöcke, Hitzewallungen und Unterleibsschmerzen. Beim Auftreten von Sehstörungen wird die Fortführung einer Clomifentherapie nicht empfohlen.

 

Sollte sich im Vorfeld eine Gelbkörperschwäche gezeigt haben, kann die zweite Zyklushälfte noch mit 200-400 mg Progesteron intravaginal abgedeckt werden. Das häufig verwendete Präparat Utrogest® besitzt keine Zulassung im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung und kann daher nur auf Privatrezept (Off-Label-Use) verordnet werden.

 

Zwischen dem 6. und 8. Tag nach dem vermutlichen Eisprung kann durch Kontrolle von Estradiol und Progesteron im Blut die Entwicklung des Gelbkörpers gut beurteilt werden. Eine zusätzliche Messung der Basaltemperatur ist bei diesem Behandlungsschema nicht nötig.

 

Nach einem ersten erfolglosen Behandlungszyklus sollte zum Zeitpunkt der Regelblutung eine Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss vergrößerter Eierstöcke erfolgen. Bei deren Nachweis würde eine Therapiepause für einen Zyklus eingelegt werden. Diese kann auch grundsätzlich eingelegt werden.

 

Es ist möglich, bis zu 6 Zyklen mit dieser Hormontherapie durchzuführen. Spätestens nach 3 aufeinander folgenden Zyklen wird jedoch zunächst eine Therapiepause für 2 Zyklen eingehalten. Nach vier bis sechs erfolglosen Therapiezyklen muss auf eine höhergradige sterilitätstherapeutische Maßnahme übergegangen werden. Auch bei fehlendem Ansprechen der Eierstöcke auf Clomifen oder fehlendem Aufbau der Gebärmutterschleimhaut besteht die Indikation für eine Stimulationstherapie der Eierstöcke mit Gonadotropinen. Eine mögliche Ursache einer Misserfolgs kann eine Insulinresistenz sein. Diese liegt z. B. bei einem PCO-Syndrom häufiger vor.


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