Praxis Dr. med. Uwe Nabielek Frauenheilkunde und Geburtshilfe
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Frauenheilkunde: Gutartige Erkrankungen - Wechseljahre & Beschwerden

Die typischen Beschwerden der Wechseljahre, des Klimakteriums, sind das Ergebnis der veränderten Hormonspiegel, also eines natürlichen Prozesses. Für viele Frauen besteht ein Leidensdruck.

Am häufigsten treten folgende Wechseljahresbeschwerden auf:

  • Hitzewallungen und Herzrasen
  • Schlafstörungen
  • Depressive Verstimmungen
  • Trockenheit und Infektionen der Scheide
  • Harnwegsbeschwerden

Der folgende Fragebogen (Menopause Rating Scale II, MRS II) stellt ein schnelles und einfaches Hilfsmittel zur Diagnostik und Quantifizierung des klimakterischen Syndroms dar.

Menopause-Fragebogen.pdf
PDF-Dokument [17.0 KB]

Die Auswertung des ausgefüllten Fragebogens folgt einem einfachen Schema:

Die Bewertung ist unkompliziert: Die Punktzahl steigt Punkt für Punkt mit zunehmender Schwere der subjektiv wahrgenommenen Beschwerden in jedem der 11 Punkte (Schweregrad ausgedrückt in 0 ... 4 Punkte in jedem Punkt).

Durch die Überprüfung dieser 5 möglichen Kästchen "Schweregrade" für jeden der Punkte gibt die Befragte ihre persönliche Wahrnehmung wieder.

Der Gesamtscore der MRS liegt zwischen 0 (asymptomatisch) und 44 (höchster Beschwerdegrad).

Die minimalen / maximalen Werte variieren zwischen den drei Dimensionen in Abhängigkeit von der Anzahl der Beschwerden, die der jeweiligen Symptomdimension zugeordnet sind:

  • psychische Symptome: 0 bis 16 Punkte (4 Symptome: depressiv, reizbar, ängstlich, erschöpft)
  • Somato-vegetative Symptome: 0 bis 16 Punkte (4 Symptome: Schwitzen / Flush, Herzbeschwerden, Schlafstörungen, Gelenk- und Muskelbeschwerden)
  • urogenitale Symptome: 0 bis 12 Punkte (3 Symptome: sexuelle Probleme, Harnbeschwerden, vaginale Trockenheit).

Die zusammengesetzten Bewertungen für jede der Dimensionen (Unterskalen) basieren auf der Addition der Bewertungen der Elemente der jeweiligen Dimensionen.
Die zusammengesetzte Punktzahl (Gesamtpunktzahl) ist die Summe der Dimensionswerte.

Hormonersatztherapie:

 

Der Einsatz einer Hormonersatztherapie zur Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden hat einen Wertewandel mitgemacht. Er sollte nicht unkritisch erfolgen. Die Empfehlungen der Internationalen Menopause-Gesellschaft sind hier auszugsweise wiedergegeben.

 

Grundlegende Prinzipien

Die Hormonersatztherapie erfolgt individuell und soll auf die aktuelle Symptomatik zugeschnitten sein, die eigene und familiäre Krankengeschichte sowie die Erwartungen und Prioritäten der Patientin berücksichtigen.

Nutzen und Risiken einer Hormonersatztherapie unterscheiden sich bei Frauen in den Wechseljahren von denen bei älteren Patientinnen. Frauen mit vorzeitigem Eintritt der Wechseljahre (vor dem Alter von 40 Jahren) haben ein höheres Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Osteoporose. Deshalb ist zumindest bis zum Erreichen des normalen Menopausealters (Zeitpunkt der letzten Regelblutung im Leben) eine Hormonersatztherapie angezeigt. Die zahlreichen bei der Hormonersatztherapie verwendeten Präparate unterscheiden sich hinsichtlich Nutzen und Risiken. Jede Hormonersatztherapie benötigt einen klaren Grund zur Anwendung. Während einer Hormonersatztherapie sollte der Arzt mindestens einmal pro Jahr konsultiert werden. Es gibt keine Gründe für eine zwingende zeitliche Beschränkung der Therapiedauer. Entsprechend des Einsatzgrundes und einer objektiven Nutzen/Risiko-Analyse sollten Patientin und Arzt gemeinsam über eine Fortsetzung der Hormonersatztherapie entscheiden. Grundsätzlich sollte die Hormondosis so niedrig wie möglich eingestellt werden. Bei einer im ganzen Körper wirksamen Östrogentherapie mit Pflaster, Gel, Spray  oder Tabletten sollte bei Frauen mit vorhandener Gebärmutter zum Schutz der Gebärmutterschleimhaut ein zusätzliches Gestagen verordnet werden. Bei der Applikation sehr niedrig dosierter Östrogene in die Scheide mit Creme oder Zäpfchen ist kein Gestagenzusatz erforderlich.

 

Wechseljahrs-Syndrom

Die Hormonersatztherapie ist die wirksamste Therapie von Hitzewallungen, Schweißausbrüchen sowie altersbedingter Rückbildungserscheinungen des Genitale und der unteren Harnwege. Auch Gelenk- und Muskelschmerzen, Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen und sexuelle Funktionsstörungen können durch eine Hormonersatztherapie gebessert werden. Eine individualisierte Hormonersatztherapie führt zu einer Verbesserung der Sexualität und der gesamten Lebensqualität.

 

Osteoporose

Die Hormonersatztherapie verhindert den Verlust an Knochenmasse nach der Menopause und reduziert das Risiko osteoporosebedingter Knochenbrüche. Auch wenn der Effekt mit der Östrogendosis korreliert, haben bereits sehr niedrige Östrogendosen bei den meisten Frauen einen günstigen Effekt.

 

Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Ursache für Erkrankung und Tod postmenopausaler Frauen. Die primären vorbeugenden Maßnahmen sind Gewichtsabnahme, Blutdrucksenkung sowie die Kontrolle von Diabetes und Fettstoffwechsel. Die Hormonersatztherapie kann einen schützenden Effekt haben, wenn sie in der Zeit um die Menopause begonnen und langfristig fortgesetzt wird. Sie reduziert das Diabetes-Risiko und hat günstige Auswirkungen auf andere Risikofaktoren.

 

Weitere Vorteile und Risiken

Die Hormonersatztherapie hat günstige Auswirkungen auf Bindegewebe, Haut, Gelenke sowie Bandscheiben und kann das Darmkrebs-Risiko reduzieren. Der Beginn einer Hormonersatztherapie in den Wechseljahren verringert das Risiko der Alzheimer-Krankheit. Mit einer Hormonersatztherapie ist das Risiko für eine Brustkrebserkrankung erhöht. Die epidemiologischen Daten zum Einfluss der Hormonersatztherapie auf das Brustkrebsrisiko sind nicht eindeutig, so dass sich keine Aussagen über die Auswirkungen unterschiedlicher Präparate treffen lassen. Das Risiko steigt erst nach 5 Jahren Hormonersatztherapie an. Die Hormonersatztherapie erhöht das Risiko des Schlaganfalls sowie von thromboembolischen Erkrankungen, wobei Alter, Übergewicht und Thrombophilie zusätzliche Risikofaktoren darstellen. Bei der Hormonersatztherapie mit Pflastern, Spray oder Gel scheint das Thromboserisiko nicht erhöht zu sein.

Wann sollten Gel / Pflaster, wann Tabletten eingesetzt werden?

 

Gel / Pflaster:

  • Hepatitis, Leberzirrhose, Alkoholleber, gut- und bösartige Lebertumoren
  • Gallenblasen- und Pankreaserkrankungen: Cholezystitis, Cholelithiasis, Pankreatitis
  • Magenerkrankungen: Magengeschwüre, Zustand nach Magenoperation
  • Darmerkrankungen: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Sprue
  • Unspezifische gastrointestinale Resorptionsstörungen: Durchfall, Verstopfung, Malabsorption, Maldigestion, Achalasie, Dumping-Syndrom
  • Erhöhtes Risiko für Thromboembolie (1,2)
  • Erhöhtes Risiko für Schlaganfälle (2)
  • Koronare Herzerkrankungen
  • Bluthochdruck, speziell Hochdruck unter einer Hormonersatztherapie mit Tabletten (3)
  • Schilddrüsenerkrankungen (ohne Hyperandrogenämie), v. a. Schilddrüsenunterfunktion
  • Hypertriglyzeridämien (>300 mg/dl), Hyperlipoproteinämie Typ IV, Typ V (Triglyzeride erhöht)
  • Diabetes mellitus (ohne Hyperandrogenämie)
  • Stark ausgeprägte Adipositas
  • Lupus erythematodes (ohne Phospholipid-Antikörper); chronische Polyarthritis (?)
  • Migräne bzw. migräneartige Beschwerden / Kopfschmerzen
  • Nierenfunktionsstörungen (Hämodialyse)
  • Bösartige Erkrankungen, paraneoplastisches Syndrom (1)
  • Kombination mit Arzneimitteln, die häufig zu Medikamenteninteraktionen führen
  • Rauchen von Zigaretten (4)

Tabletten:

  • Generalisierte Fettstoffwechselstörungen (außer Hypertriglyzeridämie)
  • Dyslipoproteinämie mit niedrigem HDL-C
  • Isolierte Hypercholesterinämien
  • Ausgeprägte Hypercholesterinämien
  • Hyperlipoproteinämie Typ IV (LDL-C erhöht)
  • Hyperlipoproteinämie Typ III (Remnants erhöht)
  • Hyperandrogenämie, z. B. bei metabolischem Syndrom (erniedrigtes SHBG)
  • Hauterkrankungen, Disposition für allergische Hautreaktionen (5)
  • Feucht-warmes Klima (Pflaster-Klebeprobleme!) (5)

 

(1) Wichtigste Kontraindikationen für eine Hormonersatztherapie: Brust- bzw. Gebärmutterschleimhautkrebs (Zustand nach), akute Venenthrombose, akute arterielle Erkrankungen

 

(2) Nach Herzinfarkt und Schlaganfall für mindestens 12 Monate keine Hormonersatztherapie. Des Weiteren gelten instabile Angina pectoris, instabiler Bluthochdruck und angeborene Gerinnungsstörungen als Kontraindikationen

 

(3) Mit der Gestagen-Komponente Drospirenon ist auch eine Hormonersatztherapie in Tablettenform eine Alternative. Fakultativ eher gefäßneutrale Gestagene wie Progesteron, Dydrogesteron oder Dienogest anwenden.

 

(4) Rauchen verstärkt die Metabolisierung von Östrogenen (z. T. gentoxisch) und vermindert deren Wirkung (z. B. hinsichtlich Hitzewallungen sowie Osteoprotektion), was durch Gel / Pflaster vermieden werden kann.

 

(5) Bei Haut- bzw. Klebeproblemen fakultativ Anwendung von Östradiol-haltigen Gelen in Kombination mit Gestagenen (bevorzugt Progesteron oral/vaginal).

Praktische Empfehlungen zum richtigen Einsatz der Estrogene und Gestagene:

  • Zusätzlich zur Estrogen-Gabe müssen Patientinnen mit intakter Gebärmutter auch ein Gestagen erhalten.
  • Die Estrogen-Anwendung wird in den sequenziellen Kombinationen kontinuierlich empfohlen, d. h. ohne die in älteren Präparaten noch durchgeführte einwöchige Hormonpause.
  • Eine sequenzielle Gestagen-Anwendung sollte pro Anwendungsmonat über mindestens 12 (besser 14) Tage durchgeführt werden.
  • Bei Frauen in der Perimenopause ist eine Gestagen-betonte sequenzielle Hormonersatztherapie zu empfehlen, d. h. mit einer initial niedrigeren Estrogen- und entsprechend höheren Gestagen-Dosis.
  • Bei Beginn einer kontinuierlich-kombinierten Therapie kann durch die initiale Verdopplung der täglichen Gestagendosis über ca. 2 bis 3 Monate oder durch Vorschaltung einer 10-tägigen Gestagen-Monobehandlung (z. B. mit 4 mg Chlormadinonacetat oder 10 mg Dydrogesteron pro Tag), die sogenannte hormonale Kürettage, eine schnellere Blutungsfreiheit errreicht werden.
  • Eine höhere Gestagendosis ist auch zu empfehlen, wenn unter sequenzieller Therapie länger irreguläre Blutungen bestehen, zusätzlich zu den regelmäßigen Gestagen-Entzugsblutungen.
  • Bei Patientinnen mit erhöhtem Risiko für Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut, also z. B. Adipositas oder sogenannte Endometriumhyperplasien in der Vorgeschichte, ist ebenfalls die jeweilig höhere Dosierung eines Gestagens zu empfehlen.
  • Auch bei Patientinnen mit erhöhter Blutungsneigung durch Grunderkrankungen (z. B. von Willebrand-Jürgens-Syndrom) oder mit erhöhter Blutungsneigung durch Medikamente (z. B. ASS, Antikoagulantien) kann eine höhere Gestagendosis sinvoll sein.

 

Wann ist eine Hormonspiegeluntersuchung sinnvoll?

Hat eine Patientin 2-3 Monate nach Beginn einer Hormonersatztherapie noch immer Beschwerden, ist eine Hormonanalytik mit Bestimmung von Estradiol und FSH sinnvoll. Estradiol erwartet man normalerweise in einem Bereich von etwa 30-70 pg/ml. Liegt es eher im unteren Zielbereich oder unter 30 pg/ml, kann die Östrogenkomponente höher dosiert werden, liegt es eher im oberen Zielbereich bzw. oberhalb von 70 pg/ml, kann man die Östrogenkomponente nach unten hin anpassen. Die FSH-Bestimmung hilft, die langfristige Östrogenisierung zu beurteilen. Ein niedriges FSH spricht eher für eine chronische Überdosierung, ein hohes FSH für eine chronische Unterdosierung.

Transformations- und Ovulationshemmdosis verschiedener Gestagene

ePaper
Anwendungsempfehlungen zur Hormonbehandlung (Stand 08.2015)

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Nicht-hormonelle Therapieoptionen:

 

Traubensilberkerze (Cimicifuga racemosa): Traubensilberkerze wird als Monopräparat oder in Kombination mit Johanniskraut (Hypericum perforatum) angeboten. Die zur Verfügung stehenden Präparate unterscheiden sich aufgrund variierender Extraktionsverfahren in ihrer Zusammensetzung. Die Wirkung tritt in vollem Umfang erst nach dreimonatiger Einnahme ein.

Sibirischer Rhabarber (Rheum rhaponticum): Vom aus Zentralasien stammenden Sibirischen Rhabarber wird ein standardisierter Auszug aus der Wurzel verwendet. Auch antidepressive und angstlösende Effekte wurden beschrieben. Die Wirkung tritt in vollem Umfang ebenfalls erst nach dreimonatiger Einnahme ein.

Antidepressiva: Selektive Serotonin- bzw. Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI/SNRI) gehören zu den Antidepressiva und reduzieren Hitzewallungen um 50-60 %. Vorteil ist die zeitlich schnelle Wirkung innerhalb von 1-2 Wochen. Venlafaxin ist in einer Dosierung von 75 mg/Tag effektiver als mit 37,5 mg/Tag. Letztere Dosis wird als Anfangsdosierung empfohlen. Mögliche Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Verstopfung. Paroxetin in Dosierungen von 10-25 mg/Tag reduziert ebenfalls signifikant vasomotorische Beschwerden. Hauptnebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Übelkeit und Schlaflosigkeit. Eine tägliche Dosierung von 10 mg wird am besten toleriert. Fluoxetin (20 mg/Tag) zeigt die gleiche Wirksamkeit in der Behandlung klimakterischer Beschwerden. Citalopram ist ebenfalls zur Therapie geeignet. Eine vierwöchige einschleichende Therapie (10 mg/Tag in Woche 1, danach 20 mg/Tag) kann eine Senkung der Hitzewallungen um 64 % bewirken, gleichzeitig führt die Substanz zu einer Besserung der Grundstimmung sowie zur Abnahme von Spannungsgefühlen, Ärger und Depressionen. Unter Psychopharmaka-Einnahme werden regelmäßige Laborkontrollen (z. B. Blutbild, Natrium, Kalium, GOT, GPT, GGT; Bilirubin, CK, Glukose) empfohlen. Berücksichtigt werden muss, dass diese nicht-hormonellen Therapieoptionen keine Zulassung für die Behandlung klimakterischer Beschwerden haben (off-label-use).


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