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Frauenheilkunde: Gutartige Erkrankungen - Latente Hypothyreose

Die Prävalenz der latenten Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion) in der Allgemeinbevölkerung liegt epidemiologischen Studien zufolge schätzungsweise zwischen 3 und 10 %. Bei Frauen tritt eine latente Hypothyreose häufiger auf als bei Männern, bei älteren Menschen häufiger als bei jüngeren.

Im klinischen Alltag kommt es meist aufgrund von veranlassten TSH-Bestimmungen zur Diagnose und diese ist nicht immer von Symptomen oder einem konkreten Krankheitsverdacht geleitet. Ein moderat erhöhter TSH-Wert allein (>4 <10 mU/L) ist für sich genommen kein behandlungsbedürftiges Gesundheitsproblem, jedoch ist das Risiko der Entwicklung einer manifesten Schilddrüsenunterfunktion und gegebenenfalls verbundener kardiovaskulärer Folgeerkrankungen gegeben. Der behandelnde Arzt muss also entscheiden, ob er auf eine Therapie verzichtet oder ob er eine Therapie einleitet, obwohl keine eindeutige Indikation hierfür gegeben ist und das Risiko einer durch Medikamentengabe verursachten Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) besteht.

Der vorliegende Artikel thematisiert nicht die Besonderheiten der Diagnostik und Therapie der latenten Hypothyreose in der Schwangerschaft. Hier gelten andere Normwerte sowie andere diagnostische und therapeutische Empfehlungen.

 

Diagnostik der latenten Hypothyreose

Eine latente Hypothyreose wird diagnostiziert, wenn sich der TSH-Wert oberhalb des Referenzbereiches, das fT4 jedoch im Normbereich befindet. Die Definition der latenten Hypothyreose ab einem TSH-Wert über 4,0 mU/L bei normwertigem fT4 ist in Deutschland weitgehend praktikabel und wird entsprechend häufig angewandt. Liegt der TSH-Wert bei normwertigem fT4 höher als 10 mU/L, wird die Störung als „schwere“ latente Hypothyreose bewertet.

 

Diagnosesicherheit

Je nach Methode, mit der die Höhe des TSH-Wertes laborchemisch ermittelt wird, fallen die gemessenen TSH-Werte unterschiedlich aus, oder es werden technisch bedingt unterschiedliche Referenzbereiche angegeben. Ein unmittelbarer Vergleich mehrerer TSH-Werte (zum Beispiel bei Verlaufskontrollen) kann daher nur erfolgen, wenn die jeweiligen Werte mit der gleichen Bestimmungsmethode erhoben worden sind.

Es gibt viele Faktoren, die auf den TSH-Spiegel einwirken und dessen Höhe beeinflussen können. Alter, Körpergewicht und Medikamente sind die im klinischen Alltag wichtigsten nicht mit der Schilddrüse direkt in Verbindung stehenden Einflussfaktoren, die zur Erhöhung des TSH-Wertes führen können.

Darüber hinaus werden weitere Einflussmöglichkeiten beschrieben, auf die hier jedoch nicht eingegangen werden soll, da sie

  • aufgrund anderer Grunderkrankungen klinisch auffällig werden, zum Beispiel Nebenniereninsuffizienz, Rekonvaleszenz nach „non thyroideal illness“,
  • sehr selten auftreten, zum Beispiel exzessive Jodzufuhr, Schlafentzug, thyreotrope Hypophysenadenome, Schilddrüsenhormonresistenz – beides letztere geht auch mit erhöhten Werten für T4 einher,
  • nur klinisch irrelevante Erhöhungen des TSH-Wertes verursachen, zum Beispiel physiologische Tageszeitschwankungen durch die zirkadiane Rhythmik der TSH-Sekretion.

Veränderungen des Serum-TSH-Wertes bei einer Person von bis zu 40 % spiegeln nicht zwingend eine Änderung der Schilddrüsenfunktion wider, sondern können im Rahmen zufälliger Variation auftreten. Bei einer Kontrolle der TSH-Werte sollte man folglich erst eine Differenz von >40 % zum vorherigen Wert sicher als eine „echte“ Funktionsänderung der Schilddrüse bewerten.

Um bei den vielfältigen Möglichkeiten einer Beeinflussung des TSH-Wertes möglichst valide und vergleichbare Messwerte zu ermitteln, empfiehlt es sich, die Blutentnahme jeweils unter vergleichbaren Bedingungen (Uhrzeit, Medikamenteneinnahme) durchzuführen. Bei einmalig ermitteltem TSH-Wert über 4 mU/L sollte zur Bestätigung eine Wiederholungsmessung durchgeführt werden.

Eine Pathologisierung allein anhand vom Referenzbereich abweichender TSH-Werte ist nicht zu rechtfertigen. Die Bewertung individueller TSH-Werte sollte vielmehr unter Berücksichtigung der beschriebenen möglichen Einflussfaktoren und der Einschränkung der gesundheitsbedingten Lebensqualität und des gesundheitlichen Allgemeinzustands erfolgen.

 

Bestimmung der Autoantikörper

Die häufigste Ursache der latenten Hypothyreose ist die Hashimoto-Thyreoiditis, eine sogenannte Autoimmunerkrankung. Die Bestimmung der Schilddrüsenautoantikörper wird daher häufig veranlasst und soll diesbezüglich Klarheit verschaffen. Das Wissen um das Vorhandensein von Autoantikörpern hat klinisch allerdings kaum Relevanz:

  • Das Risiko der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose ist bei Patientinnen mit Schilddrüsenautoantikörpern leicht erhöht. Beschrieben wird im Vergleich zu antikörper-negativen Patientinnen mit latenter Hypothyreose eine relative Risikoerhöhung von 1,7 % pro Jahr bei antikörperpositiven Patientinnen. Laborverlaufskontrollen müssen bei erhöhtem TSH jedoch ohnehin erfolgen, Kontrollintervalle richten sich dabei nach der aktuellen Höhe des TSH-Wertes.
  • Das Risiko für das Auftreten anderer Autoimmunerkrankungen ist bei einer Hashimoto-Thyreoiditis erhöht. So kann die Erkrankung zum Beispiel mit einem autoimmun bedingten polyglandulären Syndrom (APS) assoziiert sein. Bei alleiniger autoimmun bedingter Hypothyreose ist die Entwicklung einer weiteren endokrinen Autoimmunerkrankung üblicherweise jedoch nicht zu erwarten. Das Wissen über einen positiven Antikörperstatus führt auch zu keiner früheren Diagnosestellung anderer Autoimmunerkrankungen. Eine diesbezügliche Diagnostik richtet sich wie auch bei anderen Patienten nach jeweils auftretenden Beschwerden oder körperlichen Veränderungen.
  • Es ist nicht zu erwarten, dass sich bei Nachweis von Schilddrüsenautoantikörpern die Wirksamkeit einer Therapie im Vergleich zu antikörper-negativen Patientinnen unterscheidet.
  • Bei 90 % der Patientinnen mit Hashimoto-Thyreoiditis finden sich erhöhte Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase (TPO-AK), bei 70 % erhöhte Werte der Thyreoglobulin-Antikörper (Tg-AK). Um also den Verdacht auf eine Autoimmunthyreoiditis zu klären, kann einmalig eine Antikörperbestimmung erfolgen. Dabei genügt für den primärärztlichen Bereich in der Regel die Bestimmung der TPO-AK, bei individuellen Fragestellungen im spezialärztlichen Setting kann zusätzlich auch eine einmalige Tg-AK-Bestimmung erfolgen.

Sonographie

Bei Patientinnen mit latenter Hypothyreose kann auf eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse verzichtet werden, sofern keine palpablen Knoten vorliegen. Die Sensitivität der echoarmen Schilddrüse ist für eine Autoimmunthyreoiditis zwar höher als die der TPO-AK und das Ausmaß einer Hashimoto-Thyreoiditis kann von versierten Untersuchern sonographisch erfasst werden, dies hat jedoch keine Relevanz für die Therapieentscheidung.

 

Diagnostische Bedeutung von Symptomen

Patientinnen mit latenter Hypothyreose äußern meist keine Beschwerden. Leitlinien zur Therapie bei latenter Hypothyreose gehen in der Regel von asymptomatischen Verläufen und damit zufällig erfolgter Diagnosestellung aus. Das Anamnesegespräch bei Patientinnen mit diagnostizierter Hypothyreose zielt primär darauf ab, die Entwicklung einer manifesten Hypothyreose zu erfassen. Für diese werden eine Vielzahl möglicher Symptome beschrieben, darunter zum Beispiel Müdigkeit, Gewichtszunahme, Obstipation, Haarausfall, trockene Haut. Derartige Allgemeinsymptome sind aufgrund mangelnder Sensitivität und Spezifität aber zur Sicherung der Diagnose einer Hypothyreose beziehungsweise zur Abgrenzung einer latenten von einer manifesten Schilddrüsenunterfunktion nicht sinnvoll anzuwenden. Eine alleinige Abfrage „typischer“ Symptome bei Hypothyreose ist im Rahmen der Anamneseerhebung bei latenter Hypothyreose folglich nicht zielführend. Stellt sich die Patientin mit selbstberichteten Beschwerden vor, die mit einer latenten Hypothyreose assoziiert sein könnten, sollte eine weiterführende Diagnostik erfolgen. Die wichtigsten Empfehlungen zur weiterführenden Diagnostik bei Patienten mit latenter Hypothyreose sind im Kasten 1 zusammengefasst.

Therapie der latenten Hypothyreose

Die Substitutionsnotwendigkeit bei latenter Hypothyreose wird kontrovers diskutiert. Eine Therapieentscheidung sollte individuell unter Berücksichtigung der Interessen der Patientin und potenzieller Nebenwirkungen bei erfolgter oder nicht eingeleiteter Therapie getroffen werden. Unter anderem wird ein erhöhtes relatives Risiko für Arrhythmien von 1,6 bei Patientinnen mit leicht erhöhtem TSH-Wert und L-Thyroxintherapie gegenüber Patienten ohne L-Thyroxintherapie beschrieben. Zu niedrige TSH-Werte als Folge einer Übertherapie erhöhen das relative Risiko für Frakturen (Relatives Risiko 1,9–2,0). Der Anteil der Patientinnen mit latenter Hypothyreose, deren TSH-Wert therapiebedingt unter den Normbereich fällt, ist empirischen Untersuchungen zufolge mit etwa 20 % sehr bedeutsam. Einige Patientinnen können bezüglich Wohlbefinden, besserer Leistungsfähigkeit und Stimmungsaufhellung von niedrigdosierten L-Thyroxingaben profitieren, ausreichende Evidenz zur substitutionsbedingten Verbesserung psychischer Symptome liegt jedoch nicht vor.

 

Therapieempfehlungen bei TSH-Wert > 10 mU/L

In einigen Untersuchungen zeigt sich die latente Hypothyreose als unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung und Verschlechterung einer Herzinsuffizienz sowie einer koronaren Herzkrankheit. Ein klarer Zusammenhang konnte dabei jedoch nur bei der Patientinnengruppe ≤ 70 Jahren mit latenter Hypothyreose und einem TSH-Wert > 10 mU/L belegt werden, sodass eine Therapieempfehlung nur für diese Patientinnengruppe ausgesprochen werden kann. Bei Einleitung einer Substitutionstherapie der Patientinnengruppe ≤ 70 Jahren mit latenter Hypothyreose und einem TSH-Wert > 10 mU/L können zu Beginn zunächst geringe L-Thyroxindosen von 25 bis 50 µg/Tag gewählt werden.

Bei Patientinnen mit latenter Hypothyreose (> 70 Jahre) liegt eine Therapieindikation nur bei hohem vaskulärem Risiko oder bei gleichzeitigen möglicherweise mit Hypothyreose assoziierten Symptome vor. Bei älteren Patientinnen, insbesondere bei Hochbetagten (≥ 85 Jahre) mit latenter Hypothyreose, wird eine Übertherapie mit L-Thyroxin vermutet. Vor dem Hintergrund steigender Multimorbidität und Polypharmazie sollte vor allem auch bei älteren und hochbetagten Patientinnen immer kritisch geprüft werden, ob eine L-Thyroxintherapie einen Nutzen für die Patientin bringt.

 

Therapieempfehlungen bei TSH-Wert ≤ 10 mU/L

Für die Patientinnengruppe mit TSH-Werten ≤ 10 mU/L kann keine generelle Therapieempfehlung ausgesprochen werden, da ein Nutzen für die Patientin durch eine L-Thyroxinsubstitution nicht belegt ist. Es liegt keine Evidenz vor, dass bei übergewichtigen Patientinnen mit latenter Hypothyreose und einem TSH-Wert < 10 mU/L durch L-Thyroxintherapie eine Gewichtsreduktion erzielt werden kann. Auch die Hoffnung, dass durch Thyroxinsubstitution eine Verbesserung der kognitiven Funktion erreicht werden kann, konnte nicht bestätigt werden.

An erster Stelle sollte zur Entscheidungsfindung für oder gegen eine Therapie bei Patientinnen mit latenter Hypothyreose und einem TSH-Wert ≤ 10 mU/L die ausführliche Aufklärung der Patientin stehen. Thematisiert werden sollte, dass

  • unklar ist, ob eventuelle Beschwerden von einer Schilddrüsenfunktionsstörung ausgelöst werden.
  • es möglich, aber nicht sicher ist, dass sich unter einer Therapie Beschwerden bessern.
  • selbst bei subjektiver Symptomverbesserung schwer einzuschätzen ist, ob eine tatsächliche Medikamentenwirkung oder ein Placeboeffekt zugrunde liegt.
  • mit oder ohne Therapie regelmäßige laborchemische Verlaufskontrollen erfolgen müssen.
  • eine eventuelle Übertherapie auch Gefahren birgt.

Stimmt die Patientin einer Substitutionstherapie zu, kann diese versuchsweise zunächst für wenige Monate eingeleitet werden. Nur bei deutlicher Symptomverbesserung ist eine Fortführung der Therapie gerechtfertigt, bleibt diese aus, gibt es keine evidenzbasierte Grundlage, die eine weitere Verordnung von L-Thyroxin rechtfertigt.

 

Therapieempfehlungen bei latenter Hypothyreose und positivem TPO-Antikörperstatus

Vor dem Hintergrund des etwas erhöhten Risikos der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose bei Patientinnen mit positivem Autoantikörper-Status empfehlen internistische Leitlinien bei latenter Hypothyreose mit nachgewiesener Hashimoto-Thyreoiditis immer eine Hormonsubstitution. Das Risiko der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose korreliert jedoch stärker mit der Höhe des TSH-Wertes als mit einem positiven Autoantikörper-Status. Geschätzt wird, dass zwischen 5 und 15 Patientinnen behandelt werden müssten, um eine mögliche Manifestierung zu verhindern. Fasst man die bisherigen Studienergebnisse zusammen, scheint bei der Patientinnengruppe mit TSH-Werten > 6 mU/L und positivem TPO-Antikörperstatus eine Behandlung mit der Zielsetzung der Verhinderung der Entwicklung einer manifesten Hypothyreose (auch dauerhaft) vertretbar zu sein.

Kontrollintervalle bei Hormonsubstitution

Nach Beginn einer Therapie mit L-Thyroxin sollte eine Kontrolle der Schilddrüsenhormone frühestens nach 8 Wochen erfolgen, da der TSH-Wert 8–12 Wochen benötigt, um sich nach einer Änderung der L-Thyroxindosis auf einen konstanten Wert einzustellen.

Für den endokrinologisch spezialisierten Bereich liegen klare Empfehlungen zur anschließenden Wahl der Kontrollintervalle bei latenter Hypothyreose vor. Bei Verzicht auf eine Therapie werden in den ersten 2 Jahren nach Diagnosestellung halbjährliche TSH-Kontrollen, bei stabilen Werten in der Folge jährliche Kontrollen empfohlen. Für ein primarärztliches Umfeld scheinen Kontrollintervalle von 6 bis 12 Monaten ausreichend, um vorübergehende Ursachen (zum Beispiel akute Erkrankungen, Medikamente) für einen erhöhten TSH-Spiegel auszuschließen. Nach Stabilisierung eines normalen TSH-Wertes bei L-Thyroxindosen unter 125 µg/d und vor dem Hintergrund von bis zu 20 % Patienten mit latenter Hypothyreose und iatrogener TSH-Suppression scheinen aktuell jährliche TSH-Kontrollen sinnvoll.


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