Praxis Dr. med. Uwe Nabielek Frauenheilkunde und Geburtshilfe
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Frauenheilkunde: Bösartige Erkrankungen - Brust

Histopathologische Risikomarker für Brustkrebs:

 

Die histopathologische Beurteilung von Brustbiopsien erfolgt in 5 Kategorien der sogenannten B-Klassifikation, die von der National Coordinating Group for Breast Screening Pathology (NHSBSP) und der E. C. Working Group on Breast Screening Pathology empfohlen wird. Diese Klassifikation dient der international einheitlichen Kommunikation zwischen Pathologen, Radiologen und Gynäkologen und wird ergänzend zur histologischen Diagnose angegeben. Demnach werden unter der Kategorie B3 vielfältige histopathologische Entitäten zusammengefasst, die als gutartig, aber mit unsicherem biologischen Potenzial eingestuft werden.

 

Diese Veränderungen können auf das synchrone Vorliegen einer höhergradigen Veränderung in der Brust hinweisen (Indikatorläsion) oder das Risiko für die Entstehung von Brustkrebs erhöhen (Vorläuferläsion). B3-Läsionen werden häufig im Rahmen einer Stanz- oder Vakuumbiopsie als Zufallsbefund entdeckt, wobei sie aufgrund ihrer Assoziation mit Mikrokalk seit Einführung des Mammografie-Screenings zunehmend entdeckt werden.

 

Das therapeutische Vorgehen bei Nachweis solcher Veränderungen wird aufgrund ihres variablen Progressionsrisikos kontrovers diskutiert. Trotz ihres unklaren biologischen Verhaltens gelten B3-Läsionen als gutartige Veränderungen, bei deren Detektion die Herausforderung darin besteht, abzuwägen, in welchen Fällen einer operative Exzision durchgeführt werden sollte, um z. B. ein assoziiertes Krebsleiden nicht zu übersehen, jedoch zeitgleich keine Übertherapie zu betreiben.

Zu den B3-Läsionen mit geringem Malignitätsrisiko zählen Papillome ohne Atypie, radiäre Narben, gutartige Phylloidestumoren und die flache epitheliale Atypie. Mit zunehmenden Risiken für die Entwicklung einer bösartigen Entwicklung nach Exzisionsbiopsien ist hingegen bei atypischen Papillomen, der atypischen duktalen Hyperplasie und der lobulären intraepithelialen Neoplasie zu rechnen.

 

Flache epitheliale Atypie (FEA)

Eine FEA entsteht durch den Ersatz des nativen Epithels durch eine Schicht von gering bis mittelgradig atypischen Zellen. Es besteht eine Assoziation mit Zysten und häufig liegen Mikrokalzifikationen vor. Die klinische Relevanz einer FEA wird kontrovers diskutiert. Einerseits werden in der Nachbarschaft einer FEA oftmals koexistente höhergradige Veränderungen (z. B. ADH, lobuläre Neoplasie, low-grade DCIS und gut differenzierte invasive Karzinome) gefunden, so dass eine FEA als Indikatorläsion angesehen werden kann. Andererseits bestehen aufgrund zytologischer, immunhistochemischer und molekulargenetischer Ähnlichkeiten auch Hinweise darauf, eine FEA als mögliche Vorläuferläsion solcher Veränderungen annehmen zu können. Das Risiko der Entwicklung eines bösartigen Tumors wird als sehr gering angegeben.

 

Atypische duktale Hyperplasie (ADH)

Zur Gruppe der intraduktalen proliferativen Läsionen gehört auch die atypische duktale Hyperplasie, die charakterisiert ist durch eine Proliferation gleichförmiger homogen verteilter Zellen, die architektonisch und zytologisch den Zellen eines low-grade duktalen Carcinoma in situ (DCIS) entsprechen. Die Differenzierung zwischen ADH und low-grade DCIS erfolgt im Wesentlichen durch quantitative Kriterien. Danach ist in der Regel eine ADH nicht größer als 2 mm. Die ADH gilt als potenzielle Vorläuferläsion. Das Risiko für die Entstehung eines späteren Mammakarzinoms ist um das 3- bis 5-Fache erhöht und betrifft beide Brüste.

 

Intraduktale Papillome

Das solitäre Papillom entsteht in einem Hauptmilchgang, ist üblicherweise hinter der Brustwarze gelegen und wird synonym daher auch als zentrales Papillom bezeichnet. Periphere Papillome, welche seltener sind, nehmen ihren Ursprung typischerweise peripher im Brustgewebe und treten meist an mehreren Stellen auf, weshalb sie in diesen Fällen auch multiple Papillome genannt werden. Häufig finden sich innerhalb eines Papilloms auch Herde intraduktaler Epithelproliferationen. Handelt es sich dabei nicht nur um eine einfache Epithelhyperplasie (UDH), sondern um atypische Proliferationen, die einer ADH oder einem kleinen low-grade DCIS gleichen, spricht man von einem atypischen Papillom. Diese Veränderungen sind häufiger mit peripheren Papillomen assoziiert, können aber auch Teil eines solitären Papilloms sein. Zahlreiche Studien haben ein erhöhtes Brustkrebsrisiko bei Patientinnen mit intraduktalen Papillomen belegt, wobei dieses Risiko bei atypischen Papillomen deutlich überwiegt. Die operative Exzision eines Papilloms mit Atypie gilt daher als das zu empfehlende Standardverfahren. Die Assoziation dieser Läsionen mit simultanen in situ oder invasiven Karzinomen wird mit bis zu 20 % angegeben, das 5-Jahres-Risiko für die Entstehung eines Karzinoms mit bis zu 13 %. Für das therapeutische Vorgehen bei einem solitären Papillom ohne Atypie gibt es noch keine eindeutige Empfehlung.

 

Lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN)

Unter dem Begriff der LIN werden die folgenden beiden Läsionen verstanden: die atypisch lobuläre Hyperplasie (ALH) und das lobuläre Carcinoma in situ (LCIS). Beide Läsionen repräsentieren ein morphologisches Kontinuum, deren Unterscheidung (analog der Differenzierung zwischen ADH und DCIS) durch quantitative Kriterien erfolgt, d. h. abhängig von Ausdehnung und Ausmaß der atypischen Epithelproliferation. Die Bedeutsamkeit einer LIN liegt in ihrem gehäuften multizentrischen (46-85 %) und beidseitigen Vorkommen (30-67 %), das erhöhte Karzinomrisiko gilt dementsprechend sowohl für beide Brüste. Die operative Exzision einer LIN wird empfohlen. Als Ausnahme von der operativen Exzision kann die ALH verbleiben, wenn sie als Zufallsbefund im Randbereich einer anderen bildgebenden Veränderung auftritt und selbst kein radiologisches Korrelat aufweist.

 

Radiäre Narbe und komplexe sklerosierende Läsion

Der Begriff der radiären Narbe bezieht sich auf kleine Läsionen, die selten größer als 1 cm sind. Die komplex sklerosierende Läsion hingegen verweist auf Befunde, die zwar sämtliche Merkmale der radiären Narbe aufweisen, aber in ihrer Struktur noch heterogener aufgebaut sind und typischerweise >1 cm messen. In der Nachbarschaft mammographisch detektierter radiär sklerosierender Läsionen sind insbesondere bei einer Größe >0,6 cm und bei Frauen >50 Jahre des Öfteren höhergradige Befunde wie ADH, DCIS und invasive Karzinome nachweisbar. In der Regel gilt der Nachweis einer radiären Narbe oder komplex sklerosierenden Läsion in Stanz- oder Vakuumbiopsie als Indikation für eine operative Exzision.

 

Phylloidestumor (PT)

Phylloidestumoren werden in gutartig, borderline und bösartig unterteilt, wobei gutartige PT mit bis zu 75 % überwiegen. PT präsentieren sich meist als schnell wachsende, pralle, mobile Tastbefunde und sind bei einer mittleren Größe von 5 cm in der Regel bei der klinischen Untersuchung nachweisbar. So wird unabhängig vom Differenzierungsgrad standardmäßig die operative Exstirpation mit ausreichendem Sicherheitsrand (≥10 mm) als adäquates Management angesehen, je nach Tumor- bzw. Brustgröße mitunter auch eine Brustamputation. Mit Lokalrezidiven nach Exzision ist in durchschnittlich 21 % der Fälle zu rechnen.

 

Nachsorge von B3-Läsionen

Bildgebende Kontrolluntersuchungen nach Diagnose einer B3-Läsion müssen individuell abgestimmt werden. Bei Nachweis einer FEA kann das Follow-up im Rahmen der üblichen Früherkennungsintervalle erfolgen, sofern der bildgebende Befund komplett entfernt wurde. Nach offener Exzision einer ADH oder LIN wird in der Regel eine Verlaufsmammografie nach 12 Monaten empfohlen.

Nachsorge von Brustkrebs:

 

Die besondere Tumorbiologie des Krebsleidens der Brust, Mammakarzinom genannt, erzwingt eine Nachsorgephase von 10 Jahren. Beginnend direkt im Anschluss an die operative Primärtherapie sollten die Kontrolluntersuchungen in den ersten 3 Jahren vierteljährlich, in den Jahren 4 und 5 halbjährlich und ab dem 6. Jahr jährlich erfolgen. Die üblichen jährlichen Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung sind in die Nachsorge einzubetten.

 

Bei nach Primärtherapie asymptomatischen Patientinnen ist die Nachsorge konservativ auszurichten; sie umfasst die Selbstuntersuchung der Brust durch die Patientin, die Untersuchungen beim Frauenarzt, die Mammographie, die Mammasonographie und in Einzelfällen die Kernspinuntersuchung (MRT) der Brustdrüse. Eine weitergehende apparative (Skelettszintigraphie, Röntgen-Thorax, Lebersonographie) oder serologische Nachsorge (Blutabnahme) wird von den Fachgesellschaften nicht befürwortet.

 

Im engeren Sinne dient die Tumornachsorge der Früherkennung lokaler sowie sogenannter lokoregionärer Rezidive sowie eines Mammakarzinoms auf der Gegenseite. Gleichrangig sind klinische Hinweise auf Fernmetastasen und nicht zuletzt unerwünschte Nebenwirkungen einer noch laufenden Therapie zu berücksichtigen. Im Gegensatz zu vielen anderen bösartigen Tumoren besteht die Primärtherapie beim Mammakarzinom nicht nur aus der Operation, sondern vielleicht noch aus einer Bestrahlung und/oder medikamentösen Therapien in Form von einer Chemotherapie, einer Antikörpertherapie, auch Immuntherapie genannt, oder einer Hormontherapie. Letztere kann sich im Extremfall über mehr als 5 Jahre erstrecken. In diesen Fällen muss man sich von der üblichen Nachsorgedefinition (Beginn erst nach vollständigem Abschluss der Primärtherapie) lösen und die Nachsorge schon nach der Primäroperation, also bereits parallel zu einer noch laufenden Primärtherapie starten. Grundsätzlich ist die körperliche sowie psychische und soziale Rehabilitation gleichrangig anzugehen.

 

Die Patientinnen gelten, sofern keine verdächtigen Symptome bestehen, welche auf einen Rückfall hinweisen, oder schon Metastasen gesichert sind, als tumorfrei. Mögliche Frühsymptome eines Rückfalls sind:

  • Auffälliger Tastbefund an der Brust,

  • Knochenschmerzen,

  • Atemnot,

  • Bauchschmerzen,

  • Kopfschmerzen.

Frauen mit hohem familiären Risiko sollten über die Möglichkeit einer genetischen Beratung aufgeklärt werden.

 

Bei Frauen nach einer Brust erhaltenden Therapie steht eine erste Nachsorge-Mammographie frühestens 6 Monate nach Abschluss der lokalen Primärtherapie an.

 

Rezidive manifestieren sich klinisch als Lokalrezidiv an der betroffenen Brust oder nach Brustamputation an der Wand des Brustkorbs und der darüber liegenden Haut oder als lokoregionäre Rezidive in den Lymphknoten der Achselhöhle, oberhalb oder unterhalb des Schlüsselbeins oder entlang der sogenannten Mammaria-interna-Gefäße. Bevorzugte Lokalisationen von Fernmetastasen sind das Skelettsystem, die Lunge, das Rippenfell und die Leber.

Empfehlung der AGO zur Brustkrebsnachsorge für asymptomatische Patientinnen
  Nachsorge/Follow-Up* Screening
Jahre nach Primärtherapie 1.     2.     3. 4.     5. >5
Anamnese, klinische Untersuchung, Beratung invasiv: alle 3 Monate invasiv: alle 6 Monate invasiv: alle 12 Monate
CLIS/DCIS: alle 6-12 Monate CLIS/DCIS: alle 12 Monate
Selbstuntersuchung monatlich
Bildgebende Diagnostik, Laboruntersuchungen

indiziert nur bei Symptomatik +/- Befunden

+/- Verdacht auf Rezidiv/Metastasen

Mammographie und Sonographie invasiv: BET** beidseits: alle 12 Monate
invasiv: Mastektomie kontralateral: alle 12 Monate
CLIS/DCIS alle 12 Monate

*Fortlaufende Nachsorgeuntersuchungen bei noch laufender adjuvanter Therapie

**1. Mammographie nach BET 6-12 Monate nach komplettierter Radiatio

Neben- und Folgewirkungen sowie Langzeitkomplikationen der Therapien:

 

Typisch postoperative Komplikationen sind die Serombildung im OP-Gebiet, Wundinfektionen, Sensibilitätsstörungen, Schmerzen an der Brustwand bzw. in der Brust bei Brusterhaltender Therapie, Bewegungseinschränkungen und das Armlymphödem.

Bei Chemo-, Strahlen-, Antikörper- und Hormontherapien kann es ebenfalls zu typischen Nebenwirkungen kommen. Zu den häufigsten Folgen zählen Osteoporose, Kardiotoxizität (Schädigung des Herzens) und Thromboembolien. Eine frühzeitige therapieinduzierte Menopause erhöht das Risiko einer Osteoporose sowie pathologischen Fraktur. Fatigue, ein chronisches Erschöpfungs- und Müdigkeitssyndrom, kann nach jeder Behandlung eines Mammakarzinoms auftreten. Wichtigste naturheilkundliche therapeutische Maßnahme einer Fatigue ist die Bewegungstherapie. Ernährungstherapeutisch sind eine Steigerung der Flüssigkeitsmenge auf mindestens 2 Liter täglich sowie wenig fett- und zuckerhaltige Speisen zu empfehlen. Unter Chemotherapien kommt es zu einem vermehrten Verlust von L-Carnitin, welches am Energieumsatz der Muskelzellen beteiligt ist. Eine Substitution führt zur Leistungssteigerung und damit zu Verbesserung der Fatigue-Symptomatik. Als Dosierung werden 1-4 g täglich für 4-6 Wochen empfohlen.

 

Chemotherapien:

Übelkeit, Erbrechen, Neutropenie (Verminderung bestimmter weißer Blutkörperchen) und Haarausfall sind regelmäßige Nebenwirkungen der Chemotherapien. Auch Anämien kommen häufig vor. Leichte Entzündungen der Mundschleimhaut können durch Salbeianwendungen in Form eines Tees oder das Präparat Salviathymol® N gelindert werden. Auch das Lutschen kleiner Eisstücke oder die Anwendung lokaler Anästhetika kann helfen. In schweren Fällen stehen sogenannte Mucositis-Lösungen zur Verfügung. Gegen das Hand-Fuß-Syndrom werden 10 % harnstoffhaltige Salben engesetzt. Einige Chemotherapeutika, die Anthrazykline, können das Herz schädigen oder in seltenen Fällen eine akute myeloische Leukämie induzieren.

 

Strahlentherapien:

Zu den kurzfristigen Begleiterscheinungen zählen

  • die radiogene Hyperthermie (Überwärmung)
  • das radiogene Erythem (Hautrötung)
  • das radiogene Hautödem
  • die Hyperpigmentierung
  • trockene und feuchte Epitheliolysen (Hautabhebungen).

Die Hautreaktionen verlaufen verzögert. Sie beginnen meistens 2-3 Wochen nach der ersten Bestrahlung und werden dann im Lauf der Behandlung allmählich stärker. Der Höhepunkt wird gegen Ende der Bestrahlung oder in der ersten Woche nach der Strahlentherapie erreicht. Danach klingen die Hautreaktionen wieder ab. Drei bis vier Wochen nach Ende der Strahlentherapie ist die Hautreaktion auch bei schwerem Verlauf fast immer vollständig abgeklungen. Der Verlauf der Hautreaktionen hängt von vielen individuellen Faktoren ab. Bestimmte Medikamente (vor allem Chemotherapeutika) oder Rauchen können zu stärkerer Hautreaktion beitragen.
Beachten Sie bitte folgende Verhaltensregeln:

  • Die bestrahlte Haut neigt zu Allergien. Vermeiden Sie deshalb parfümierte Seifen oder Deos; diese enthalten nämlich viele chemische Zusätze und lösen besonders leicht Allergien aus. Am besten verwenden Sie klares Wasser oder eine medizinische Seife (z. B. Dermowas®).
  • Zur Hautpflege wird häufig ein Babypuder empfohlen. Puder vergrößert die Hautoberfläche. Somit kann die Wärme in der Haut besser abstrahlen, zudem halten Feldmarkierungen, die für die Bestrahlung nötig sind, auf der trockenen Haut besser. Bei leichter Hautrötung behalten Sie die Pflege mit Puder bei. Sie können aber auch mit ureahaltigen Lotionen, Linola® Radio-Derm, Bepanthen Lotion oder Aloe Vera Gel pflegen – all diese Substanzen wirken entzündungshemmend. Eine solche Hautpflege wird von vielen Patientinnen als angenehm empfunden, weil die Haut dann nicht so sehr spannt. Prüfen Sie, ob dies auch bei Ihnen hilft. Kühlen Sie eventuell das Bestrahlungsfeld mit Kühlgelkissen.
  • Vermeiden Sie wegen der Empfindlichkeit der Haut scheuernde oder enge Kleidungstücke, zu heißes oder zu kaltes Wasser.
  • Frische Luft und Sonne sind erlaubt. Vermeiden Sie aber starke Sonneneinstrahlung auf die Haut im Bestrahlungsfeld oder gar einen Sonnenbrand; dieser würde in der bestrahlten Haut sehr viel heftiger verlaufen.

Alle Verhaltensregeln gelten natürlich nur für die bestrahlte Haut. Außerhalb der Bestrahlungsfelder gibt es keine Einschränkungen.

 

Zu den möglichen langfristigen Folgeerscheinungen zählen:

  • die strahleninduzierte Fibrose und Anisomastie (Asymmetrie der Brüste)
  • Radioderm (fleckförmige Pigmentanomalien, Teleangiektasien und straffe Hautatrophie (bis zur Geschwürsbildung = chronisches Strahlenulkus)
  • die Hyperästhesie
  • das chronische Hautödem
  • das Erysipel und der Herpes zoster
  • das strahleninduzierte Sarkom.

 

Aromatasehemmer (Anastrozol, Letrozol, Exemestan):

Aromatasehemmer unterbinden die Östogenproduktion im Muskel- und Fettgewebe durch Blockade des Enzyms Aromatase. Eine mehrjährige Medikation führt aber auch zu einem höheren Knochendichteverlust und höheren Rate osteoporotischer Frakturen. Deshalb sollte vor Beginn einer Aromatasehemmer-Medikation eine Knochendichtemessung erfolgen.

Indikationen für eine Knochendichtemessung als Kassenleistung
Indikationen Osteodensitometrie.pdf
PDF-Dokument [45.0 KB]

In Anlehnung an die Leitlinien des Dachverbandes Osteologie kann das nachfolgende Schema zur Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit einer Osteoporose verwendet werden:

Eine Substitution mit Kalzium (1000-1500 mg/Tag) und/oder Vitamin D (800-2000 I.E./Tag) wird fast immer empfohlen. Die Bestimmung des Vitamin-D-Spiegels kann zu Beginn der Therapie und zu einer einmaligen späteren Kontrolle sinnvoll sein. Zusätzlich sind Biphosphonate bei nachgewiesener Osteopenie oder manifester Osteoporose indiziert (T-score <-1,5 SD bei einem weiteren Fraktur-Risikofaktor bzw. T-score <-2,0; Achtung: selten Gefahr von Kiefernekrosen, siehe unten). Häufig erfolgt solch eine Frakturprävention mit 4 mg Zoledronat intravenös alle 6 Monate. Wichtig sind Nikotinverzicht, nur mäßiger Alkoholkonsum und die Vermeidung von Untergewicht (BMI <20 kg/m²).

Weitere häufige Nebenwirkungen unter Aromatasehemmern sind Gelenk- und Muskelschmerzen. Die Häufigkeiten werden wie folgt angegeben: Anastrozol 35,6 %, Letrozol 28,5 %, Exemestan 18 %. Die wichtigste Maßnahme zur Linderung ist gelenkschonende Ausdauerbewegung, z. B. 5x wöchentlich für 30 Minuten. Naturheilkundlich ist eine Medikation mit antiphlogistischer und analgetischer Wirkung möglich, wie sie bei der naturheilkundlichen Rheumatologie ihre Anwendung findet. Substanzen wie Teufelskralle (z. B. Teltonal® 2x1 Tablette täglich), Brennesselextrakt (z. B. Rheuma Hek® 2x2 Tabletten täglich) oder Weidenrindenextrakt (z. B. Assalix® 1-2x 1 Dragee täglich) können dafür angewendet werden. Eine medikamentöse Schmerztherapie kann mit einem traditionellen nicht steroidalen Antirheumatikum (tNSAR) wie Ibuprofen oder einem Cyclooxygenasehemmer-2-selektiven NSAR wie Arcoxia® oder Celebrex® erfolgen.  Letztere gelten bei Patientinnen mit Risiken für Magen-Darm-Erkrankungen anstelle der tNSAR als erste Wahl. Wenn sie kontraindiziert sind (z. B. bei Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz NYHA II-IV, schwerer Leberfunktionsstörung, schlecht eingestelltem Bluthochdruck, koronarer Herzkrankheit, Zustand nach Schlaganfall) können tNSAR bei Patientinnen mit Risiken für Magen-Darm-Erkrankungen mit Protonenpumpenhemmern kombiniert werden. Bestehen Kontraindikationen gegen NSAR oder sind beide Substanzen nicht wirksam, kann eine Kombinationstherapie eines NSAR mit einem schwachen Opioid wie Tilidin oder Tramadol versucht werden.

Auch Scheidentrockenheit und Schmerzen bei Geschlechtsverkehr können verstärkt auftreten. Vaginale Gleitmittel und Feuchtigkeitscremes lindern diese Beschwerden.

 

 

Biphosphonate:

 

Biphosphonate wie Zoledronat werden häufig zur Prävention und Therapie einer therapieassoziierten Osteoporose intravenös verabreicht, gelegentlich auch zur Therapie von Knochenmetastasen. In ca. 1 % der Fälle kommt es dabei zur Ausbildung von Kieferosteonekrosen. Diese sind definiert als Wunden mit freiliegendem Knochen im Ober- oder Unterkiefer, die trotz adäquater Behandlung über mindestens acht Wochen keine Tendenz zur Sekundärheilung zeigen. Sie gehen dabei häufig mit einer Entzündung der Mundschleimhaut und Abszessbildung einher. Risikofaktoren stellen Infektionen im Knochen dar, wie sie beispielsweise im Zusammenhang mit Zahnextraktionen, Implantaten, Wurzelspitzenresektionen, Parodontalchirurgie, Prothesen (Druckstellen), Parodontalerkrankungen sowie einer generell schlechten Mundhygiene entstehen. Weitere Risikofaktoren sind unter anderem Alkohol- und Nikotinkonsum, Diabetes mellitus, Adipositas und Niereninsuffizienz. Eine Zahnsanierung sollte vor Beginn einer Biphosphonattherapie erfolgen, zahnärztliche Kontrollen im Abstand von 6 Monaten. Elektive invasive Zahneingriffe sollten vermieden werden. Falls invasive Eingriffe im Mundkieferbereich notwendig sind, sollten diese im Idealfall mindestens sechs bis acht Wochen vor Beginn der Therapie terminiert werden und komplett ausgeheilt sein. Sollte eine Wurzelbehandlung unter Therapie nötig sein, ist eine systemische, perioperative antibiotische Prophylaxe vorzunehmen.

Patienten-Erinnerungskarte zum Risiko einer Osteonekrose des Kiefers
Patienten-Erinnerung Zoldedronsaeure.pdf
PDF-Dokument [519.8 KB]

Antiöstrogen Tamoxifen:

 

Antiöstrogene blockieren den Östrogen-Rezeptor in den Krebszellen.

 

Unter dem Antiöstrogen Tamoxifen steigt das Thromboserisiko um das Dreifache. Dieser Östrogenantagonist ist bei Hinweisen auf Thromboserisiken kontraindiziert.

 

Die Patientinnen klagen häufig über Hitzewallungen. Dagegen wird heute vor allem der Einsatz von Psychopharmaka empfohlen. Einige Psychopharmaka, sogenannte SSRI (Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer), wie Paroxetin (empfohlene Dosierung 7,5 mg tgl.) hemmen jedoch die Funktion des Leberenzyms Cytochrom P 450 2 D6, welches Tamoxifen erst in seine wirksame Form überführt. Dies kann die Tamoxifen-Plasmakonzentration um 65-75 % senken. Die Hitzewallungen unter Einnahme von Tamoxifen können stattdessen versuchsweise mit dem Antidepressivum Venlafaxin (eine Woche lang 37,5 mg tgl., danach 75 mg tgl.; typische Nebenwirkungen Mundtrockenheit, Übelkeit, Appetitlosigkeit) behandelt werden, einem sogenannten SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer). Auch das Antidepressivum Citalopram kann in einer Tagesdosis von 20 mg Citalopram wirken. Unter Psychopharmaka-Einnahme werden regelmäßige Laborkontrollen (z. B. Blutbild, Natrium, Kalium, GOT, GPT, GGT; Bilirubin, CK, Glukose) empfohlen. Alternativ können das Antikonvulsivum Gabapentin (3x 300 mg tgl.; einschleichende Einnahme; Nebenwirkungen Ödeme, Schwindel, Verwirrtheit) oder ein Behandlungsversuch mit dem Anticholinergikum Methantheliniumbromid (Vagantin®, 3x tgl. eine Tablette 15-30 Minuten vor den Mahlzeiten) erfolgen. Dessen stärkste Nebenwirkung stellt eine ausgeprägte Mundtrockenheit dar.

 

Der Augenhintergrund sollte unter Einnahme von Tamoxifen einmal im Jahr kontrolliert werden wegen der möglichen Gefahr der Entwicklung eines Katarakts (Trübung der Augenlinse) oder von Netzhautveränderungen.

 

Nach mehrjähriger Einnahme ist das Risiko für ein Endometriumkarzinom etwas erhöht.

 

Unter Tamoxifen wird häufiger auch eine Abnahme des sexuellen Interesses beobachtet, eine wirksame Behandlung dafür gibt es nicht.

 

Antikörper Trastuzumab (Herceptin®):

 

Unter einer Antikörpertherapie mit Trastuzumab können klinisch relevante Herzinsuffizienzen auftreten. Deshalb ist ein Monitoring der linksventrikulären Herzauswurffraktion wichtig.

 

 

Links:

Stand 12.2017
Leitlinie Mammakarzinom.pdf
PDF-Dokument [5.8 MB]

ePaper
Handbuch mit Informationen über Brustprothesen

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